Attention : présentation médicamenteuse avec risque d’erreur

4 janvier 2009

Dans cet article, nous attirons l’attention des collègues sur des présentations et étiquettes de médicaments qui majorent le risque d’erreur. Cette "banque de données" est un garde-fou supplémentaire, merci de nous indiquer par mail d’autres produits non listés.

Si vous cons­ta­tez un risque de confu­sion entre deux pro­duits non listés ci-des­sous, merci de nous l’indi­quer par mail, afin que cet arti­cle serve de "banque de don­nées" pra­ti­que. Vous pouvez écrire également à

ERREUR.MEDICAMENTEUSE chez afssaps.sante.fr.

Nous devons dénon­cer le fait que les infir­miè­res ne sont jamais consul­tées sur la forme de pré­sen­ta­tion des médi­ca­ments, alors qu’elles en sont les prin­ci­pa­les uti­li­sa­tri­ces. La res­sem­blance de pré­sen­ta­tion a tou­jours cons­ti­tué un risque et il a été aggravé par l’intro­duc­tion des médi­ca­ments géné­ri­ques avec des res­sem­blan­ces de déno­mi­na­tion et des pré­sen­ta­tions non uni­tai­res.

Ce risque est par­ti­cu­liè­re­ment sup­porté par les infir­miè­res, mais elles n’ont pas été concer­tées lors de la rédac­tion de la cir­cu­laire DHOS/E2/AFSSAPS/2008/366 du 19 décem­bre 2008 rela­tive aux mesu­res à mettre en place par les établissements de santé en vue de la sub­sti­tu­tion des condi­tion­ne­ments de cer­tains médi­ca­ments injec­ta­bles suite à des modi­fi­ca­tions d’étiquetage. Il est à noter que le chlo­rure de magné­sium (drame de St Vincent de Paul) fait partie de la liste des sub­stan­ces acti­ves concer­nées par la deuxième vague du plan d’har­mo­ni­sa­tion des étiquetages. Détails et cir­cu­laire : lire l’arti­cle

Il est inad­mis­si­ble que les labos ne fas­sent aucun effort sur l’étiquetage et le condi­tion­ne­ment de leurs pro­duits en se dédoua­nant sur le der­nier maillon de la chaîne...

Un exem­ple parmi tant d’autres, avec un pro­duit à la fois banal mais mortel, le chlo­rure-de-potas­sium avec une pré­sen­ta­tion iden­ti­que pour des dosa­ges dif­fé­rents.

La Dhos et l’Afssaps recom­man­dent aux établissements de santé d’éviter la coexis­tence, dans un même ser­vice de soins, des deux modes d’étiquetage dif­fé­rents pour une même pré­sen­ta­tion, compte tenu de l’enjeu de sécu­rité pour le patient. La lec­ture atten­tive des étiquetages doit demeu­rer la règle à res­pec­ter avant toute admi­nis­tra­tion. Il est donc demandé aux direc­teurs des établissements de santé de pré­voir un plan de pré­ven­tion et de ges­tion des ris­ques d’erreurs médi­ca­men­teu­ses.

Reste le pro­blème de la pres­crip­tion médi­cale tantôt par DCI tantôt par nom com­mer­cial, qui per­turbe également le tra­vail de l(infir­mière.

Et sur­tout le fait que les ser­vi­ces de pédia­trie soient encore obli­gés d’uti­li­ser des pro­duits pour adulte, que l’infir­mière doit diluer après un calcul de dose selon la règle de trois, tout cela parce que les labo­ra­toi­res consi­dè­rent que ce n’est pas "ren­ta­ble" de réa­li­ser un condi­tion­ne­ment spé­cial pour les injec­ta­bles, et que les pou­voirs publics ne cher­chent pas à l’impo­ser.

Voici quel­ques témoi­gna­ges d’IDE :

Nouvelles ampou­les d’isu­prel (iso­pré­na­line), qui res­sem­blent beau­coup aux ampou­les de celo­cu­rine. De plus, ces deux médi­ca­ments se conser­vent au réfri­gé­ra­teur, et le le labo­ra­toire n’a fait aucune com­mu­ni­ca­tion quand il est passé de l’écriture en orange sur l’ampoule à l’écriture en noir sur étiquette.

Antibiotiques dont les noms se resem­blent, avec des fla­cons de même cou­leur :
 cefo­taxime (cla­fo­ran)
 cef­triaxone (roce­phine)
 cef­ta­zi­dime (fortum)

Deux fla­cons AP-HP iden­ti­ques :
 sirop de codeine avec un petit trait rouge
 sirop de potas­sium

Petites ampou­les plas­ti­ques dont l’aspect peut porter à confu­sion :
 NaCl 10 % 10 mL
 NaCl 20 % 10 mL

 Lasilix Spé 250 mg et Loxen 10mg
 Atropine 0,25 et atropine 1mg
 Dopamine 50 mg et adré­na­line 5mg

Voici un petit com­pa­ra­tif des spé­cia­li­tés aux visuels simi­lai­res réa­lisé par un IDE :
 Augmentin 1g et Augmentin 2g :
cli­quez
 Mefoxin 2g et Fortum 1g :
cli­quez
 Gentamicine 80mg et Gentamicine 40mg :
cli­quez
 Sulfate de Magnésium 15% et Glucose 30% :
cli­quez
 Chlorure de Sodium 10% et Chlorure de Sodium 0,9% :
cli­quez

Je tra­vaille en réa­ni­ma­tion pédia­tri­que et j’ai cons­taté cet été une simi­li­tude entre deux pro­duits, la pros­tine (réou­ver­ture du canal arté­riel chez le nou­veau né atteint d’une car­dio­pa­thie congé­ni­tale) et la pro­stig­mine (anti­tode des cura­res) : il n’y a que trois let­tres qui dif­fé­ren­cient ces deux pro­duits qui sont tous les deux pré­sen­tées dans des ampou­les en verre conte­nant un mil­li­li­tre pour 0,5 mil­li­gramme de sub­stance active.

SUFENTANIL (labo­ra­toire de médi­ca­ment géné­ri­que)
Ampoules de 50µg/10ml et 250µg/10ml STRICTEMENT IDENTIQUES (Hormis le "2" en plus !)
Encore une belle source d’erreur !!

Dans mon établissement, l’aug­men­tin (amoxi­cil­line Ac) et le cla­moxyl (amoxi­cil­line) ont des fla­cons qui se res­sem­blent, il y a juste une fine bande de cou­leur et le "Ac" qui les dif­fé­ren­cie.

Document(s) joint(s) à l'article
AFSSAPS - (104.8 kio) - PDF
Partager l'article
     

Rechercher sur le site


Dialoguer avec nous sur Facebook
Nous suivre sur Twitter
Nous suivre sur LinkedIn
Suivre notre Flux RSS

Santé mentale : quand l’infirmier tient le fil du soin

Un Français sur cinq connaîtra un épisode de trouble psychique dans sa vie. Les passages aux (…)

Décret infirmier : le SNPI alerte sur la dénaturation de la loi et saisit les parlementaires

Le Syndicat National des Professionnels Infirmiers (SNPI CFE-CGC) dénonce le projet de décret (…)

Décret infirmier : quand le ministère efface des avancées votées par le Parlement

En juin 2025, le Parlement a voté une loi ambitieuse sur la profession infirmière. Elle devait (…)

Accès direct, orientation, soins relationnels : les grands absents du nouveau décret infirmier

Le décret relatif aux activités et compétences de la profession infirmière est en préparation. (…)

Hôpitaux, cliniques, EHPAD : le 18 septembre on se bouge pour soigner !

Il y a un seuil où l’austérité n’est plus une ligne comptable mais une mise en danger. Le plan (…)

Mobilisation unitaire du 18 septembre 2025

Le jeudi 18 septembre prochain, l’ensemble des organisations syndicales appelle à une journée (…)