Comprendre et suivre les réformes hospitalières
28 mai 2006
Le 25 avril 2006, la réunion du Comité de Suivi des Réformes Hospitalières (CSRH) a été l’occasion de faire le point sur la réforme du financement des établissements de santé et la mise en place de la T2A. La Fédération Santé CFE-CGC était représentée par Thierry Amouroux et Daniel Bonté.
La mise en oeuvre du financement à l’activité a d’ores et déjà fait l’objet de rapports, l’un conjoint des Inspections générales des finances et des affaires sociales, l’autre du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie.
L’intérêt de ces travaux, c’est qu’ils ont été menés par des experts extérieurs au Ministère, qui portent une première appréciation sur la réforme engagée.
Dans le même registre, sont attendus le rapport de la Cour des Comptes et celui de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale de l’Assemblée nationale (M.E.C.S.S.).
Il a été mis en place en 2004 un Comité d’évaluation de la mise en œuvre de la réforme de la tarification à l’activité, présidé par Alain Coulomb, directeur de la Haute Autorité de santé. Ce comité devrait plus particulièrement porter son expertise sur l’impact de la réforme sur l’activité et l’offre de soins ou encore sur les effets de la T2A sur l’accès aux soins et l’éventuelle sélection des patients.
Outre cette instance extérieure au ministère, il existe un Comité de suivi et de concertation qui regroupe les partenaires institutionnels, les fédérations hospitalières et les organisations syndicales, dont la prchaine réunion est programmée le 28 juin.
Au regard du grand débat auquel donnent lieu les tarifs 2006 et qui témoigne pour une part d’incompréhensions, il apparaît que le CSRH pourrait contribuer à l’analyse des différentes options envisageables et à la préparation des décisions politiques et techniques.
Les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) vont être appelées à décliner au niveau local le dispositif national, en constituant des comités de composition et de rôle similaires.
Les travaux menés ou envisagés par la Mission T2A :
1) Les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation MIGAC
Ces missions, dont le financement est assuré par dotation, ont été définies et listées par voie réglementaire en 2005, avec un ajustement en 2006.
Les remontées des retraitements comptables des établissements, sur lesquelles le financement de ces missions est actuellement basé, mettant au jour une certaine dispersion des dépenses afférentes, il a été engagé un travail de cadrage et de calage économiques et financiers dont l’objectif est de rendre les financements plus équitables entre les établissements.
Les travaux engagés prioritairement portent sur :
les SAMU et SMUR, dont le financement pourrait être sorti des missions d’intérêt général pour se faire de manière forfaitaire, adossé à des indicateurs, comme actuellement le financement des urgences,
les actes hors nomenclature : une meilleure connaissance de la nature de ces actes est nécessaire et leur meilleure affectation permettrait un cadrage plus adapté,
les spécialités pharmaceutiques bénéficiant d’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU),
les activités d’éducation thérapeutique qui entrent dans le traitement et la prévention de pathologies comme l’obésité...,
les missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation (MERRI), pour lesquelles doivent être recherchés des modalités et des critères d’allocation de ressources plus équitables qui induisent le développement du potentiel "recherche".
2) Le financement de l’activité de soins à travers les groupes homogènes de séjour (GHS)
En 2006, le taux de tarification à l’activité est passé à 35% ; parallèlement, des tarifs ont diminué : cette situation est incompréhensible pour les professionnels.
L’évolution des tarifs est à mettre en rapport avec, d’une part, des évolutions techniques - révision à la hausse des missions d’intérêt général, modification de la classification des actes (passage de la version 9 à la version 10) -, et d’autre part, la participation généralisée aux efforts d’économie qui se traduit par une diminution de 1% de l’ensemble des tarifs.
Toute modification de la classification des actes, qui vise à son amélioration descriptive, mais surtout à l’amélioration de l’allocation de ressources, se traduit par la modification du contenu d’un certain nombre de GHS : on retire en effet des actes d’un GHS donné pour les mettre dans un autre GHS ou créer un nouveau GHS ; ces opérations ont donc par ricochet des répercussions plus ou moins importantes sur d’autres GHS. A titre indicatif, la V10 comporte plus de 800 GHS, quand la V9 en comptait 680.
En dehors de cette révision de la classification, les éléments tarifaires de la réanimation néonatale ont été revus, à la demande des professionnels, afin qu’ils concordent avec la réalité des coûts.
Enfin, il est engagé des travaux complémentaires sur la gériatrie de manière à objectiver la véracité d’une insuffisance de financement sur les GHS correspondant à la prise en charge des personnes âgées, cette situation étant susceptible, si elle était réelle, d’induire des phénomènes de sélection des patients.
3) Les spécialités pharmaceutiques, produits et prestations pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation
Leurs listes sont régulièrement actualisées : radiation de produits et prestations qui se trouvent intégrés dans les GHS ou au contraire ajout d’innovations thérapeutiques.
S’agissant des dispositifs médicaux dont les listes sont différentes pour les établissements publics et assimilés et pour les établissements privés, l’objectif consiste à parvenir à leur convergence. Des évolutions ont été faites en ce sens en 2006 ; il importe de se doter d’un mécanisme, notamment en lien avec la Haute Autorité de santé, permettant de poursuivre cette action.
Enfin, tous les contrats de bon usage dont l’objet est d’assurer à la fois la traçabilité des médicaments et dispositifs médicaux concernés et leur prescription au regard des référentiels de bonne pratique produits par la HAS, ont été signés entre les ARH et les établissements. Les observatoires régionaux, prévus à l’article D. 162-16 du code de la santé publique (issu du décret n° 2005-1023 du 24 août 2005) sont en cours d’installation dans l’ensemble des régions.
Suite à cet état des lieux, les membres du comité de suivi ont souligné les inquiétudes, le découragement ou l’exaspération des hospitaliers : la pression sur les budgets hospitaliers nuit à la définition d’objectifs à court ou à moyen termes et, par suite, à la détermination des acteurs à s’engager davantage dans la réforme de l’organisation interne des établissements.
Les membres du comité de suivi demandent un travail de réflexion sur :
la détermination des tarifs et leur adéquation avec les coûts réels dans un souci de lisibilité accrue et de meilleure compréhension des décisions publiques ;
le lien volume / tarif ;
l’impact du plan d’économie de l’assurance maladie sur les établissements de santé ;
l’impact de la tarification à l’activité sur les missions du service public hospitalier dont les acteurs craignent qu’elles ne soient abandonnées pour partie ;
la prise en compte des besoins réels des missions d’intérêt général, et notamment celle de l’articulation entre l’hôpital et le territoire de santé ;
la reconnaissance des activités d’enseignement et de recherche des centres hospitaliers ;
la question des dispositifs médicaux implantables et la sortie à titre transitoire de certains d’entre eux des GHS ;
l’extension de la T2A aux soins de suite et de réadaptation (SSR) et la valorisation de l’activité en psychiatrie ;
l’évolution du remboursement de la dette.