Franchises médicales : le gouvernement fait payer davantage les malades chroniques

Un euro sur une boîte de médi­ca­ments. Un euro sur un soin infir­mier. Un euro sur une séance de kiné­si­thé­ra­pie. Quatre euros sur un trans­port sani­taire. Deux euros sur une consul­ta­tion médi­cale. Pris sépa­ré­ment, ces mon­tants sem­blent modes­tes. Additionnés pen­dant des mois, ils finis­sent par faire payer davan­tage ceux qui ont pré­ci­sé­ment le plus besoin de notre sys­tème de santé.

Et demain, la fac­ture pour­rait encore aug­men­ter, car le gou­ver­ne­ment a annoncé son inten­tion de dou­bler les pla­fonds annuels des fran­chi­ses médi­ca­les et des par­ti­ci­pa­tions for­fai­tai­res. Chacun pas­se­rait de 50 à 100 euros par an. Un patient pour­rait ainsi sup­por­ter jusqu’à 200 euros par an au titre de ces deux seuls dis­po­si­tifs.

À cela s’ajou­tent de nou­vel­les bais­ses envi­sa­gées du rem­bour­se­ment par l’Assurance mala­die de cer­tains médi­ca­ments, des soins den­tai­res et des trans­ports sani­tai­res.

Présentées sépa­ré­ment, ces mesu­res peu­vent sem­bler tech­ni­ques. Mais repla­cées dans la suc­ces­sion des déci­sions prises depuis 2022, elles des­si­nent une évolution beau­coup plus préoc­cu­pante : une part crois­sante du finan­ce­ment des soins est trans­fé­rée vers les patients et leurs com­plé­men­tai­res.

Avec une injus­tice majeure : les per­son­nes qui ont besoin de plus de soins sont sou­vent celles qui n’ont pas le choix.

Quand un soin prescrit devient une « consommation »

Le voca­bu­laire employé pour jus­ti­fier les fran­chi­ses médi­ca­les est insup­por­ta­ble. Le gou­ver­ne­ment invo­que la néces­sité de lutter contre la « sur­consom­ma­tion » et de « res­pon­sa­bi­li­ser » les assu­rés. Mais de quelle consom­ma­tion parle-t-on ?

Une per­sonne dia­bé­ti­que ne choi­sit pas ses injec­tions comme elle choi­sit un pro­duit dans un maga­sin. Une per­sonne atteinte d’un cancer ne mul­ti­plie pas les soins infir­miers par confort. Une per­sonne âgée ne fait pas appel à une infir­mière pour un pan­se­ment, une injec­tion ou une sur­veillance cli­ni­que par fan­tai­sie.

Les soins para­mé­di­caux concer­nés par les fran­chi­ses sont pres­crits par un méde­cin parce qu’ils sont jugés néces­sai­res à l’état de santé du patient. Comment peut-on alors parler de « res­pon­sa­bi­li­sa­tion » lorsqu’il s’agit de faire payer davan­tage celui qui res­pecte pré­ci­sé­ment son trai­te­ment ?

C’est tout le para­doxe du dis­po­si­tif. Plus vous êtes malade, plus vous avez besoin de soins. Plus vous avez besoin de soins, plus vous êtes sus­cep­ti­ble d’attein­dre le pla­fond des fran­chi­ses. La mala­die devient ainsi elle-même un fac­teur d’expo­si­tion au reste à charge.

Une franchise qui s’accumule soin après soin

Rappelons concrè­te­ment ce qu’est aujourd’hui une fran­chise médi­cale.

Depuis 2024, l’Assurance mala­die retient 1 euro par boîte de médi­ca­ments et par acte para­mé­di­cal, ainsi que 4 euros par trans­port sani­taire. À cela s’ajoute une par­ti­ci­pa­tion for­fai­taire de 2 euros pour les consul­ta­tions médi­ca­les, les actes de radio­lo­gie et les ana­ly­ses de bio­lo­gie.

Le pla­fond annuel est actuel­le­ment de 50 euros pour les fran­chi­ses et de 50 euros pour les par­ti­ci­pa­tions for­fai­tai­res. Le gou­ver­ne­ment envi­sage désor­mais de porter ces deux pla­fonds à 100 euros.

Le dis­cours offi­ciel insiste sur un « effort moyen » limité à 18 euros sup­plé­men­tai­res par assuré. Mais rai­son­ner en moyenne gomme pré­ci­sé­ment le pro­blème. Un adulte jeune en bonne santé consul­tant occa­sion­nel­le­ment attein­dra rare­ment ces pla­fonds.

Une per­sonne âgée poly­mé­di­quée, un patient atteint de plu­sieurs mala­dies chro­ni­ques, une per­sonne néces­si­tant des soins infir­miers quo­ti­diens ou de la kiné­si­thé­ra­pie pro­lon­gée a beau­coup plus de ris­ques de les attein­dre. La moyenne sta­tis­ti­que masque donc une concen­tra­tion de l’effort sur les per­son­nes ayant les besoins de santé les plus impor­tants.

Et contrai­re­ment à une idée par­fois répan­due, être reconnu en affec­tion de longue durée ne signi­fie pas être exo­néré de ces fran­chi­ses et par­ti­ci­pa­tions. La prise en charge à 100 % d’une ALD concerne les soins liés à la mala­die sur la base des tarifs de l’Assurance mala­die. Elle ne fait pas dis­pa­raî­tre tous les restes à charge.

Depuis 2022, les mesures s’accumulent

Il faut regar­der la chro­no­lo­gie pour com­pren­dre l’ampleur du mou­ve­ment :
– 2022 : créa­tion du for­fait patient urgen­ces. Un pas­sage aux urgen­ces sans hos­pi­ta­li­sa­tion entraîne désor­mais un for­fait de 19,61 euros, géné­ra­le­ment pris en charge par les com­plé­men­tai­res.
– Octobre 2023 : recul du rem­bour­se­ment des soins den­tai­res. La part prise en charge par l’Assurance mala­die passe de 70 % à 60 %.
– Mars 2024 : dou­ble­ment des fran­chi­ses médi­ca­les.
– Mai 2024 : dou­ble­ment de la par­ti­ci­pa­tion for­fai­taire.
– Mars 2026 : hausse du for­fait hos­pi­ta­lier qui passe de 20 à 23 euros par jour (en psy­chia­trie, il passe de 15 à 17 euros) et hausse du for­fait urgen­ces qui passe de 19,61 à 23 euros.

Et main­te­nant ? En Juillet 2026, le gou­ver­ne­ment veut dou­bler les pla­fonds annuels des fran­chi­ses et par­ti­ci­pa­tions for­fai­tai­res.

Mais ce n’est pas tout. Pour 2027, l’exé­cu­tif envi­sage également de rame­ner le rem­bour­se­ment de cer­tains médi­ca­ments à ser­vice médi­cal rendu modéré de 30 à 15 %, et celui de médi­ca­ments à ser­vice médi­cal rendu faible de 15 à 5 %. Les consul­ta­tions et soins den­tai­res seraient rem­bour­sés à 50 % au lieu de 60 % actuel­le­ment. Les trans­ports sani­tai­res pas­se­raient de 55 à 50 %.

Il faut dis­tin­guer ces situa­tions. Lorsqu’une fran­chise aug­mente, la dépense pèse direc­te­ment sur le patient. Lorsqu’un taux de rem­bour­se­ment de l’Assurance mala­die dimi­nue, la dif­fé­rence peut être prise en charge par une com­plé­men­taire.

Mais elle ne dis­pa­raît pas. Ce que l’Assurance mala­die ne finance plus doit être payé par quelqu’un. Et lors­que les com­plé­men­tai­res pren­nent davan­tage en charge, leurs dépen­ses aug­men­tent, avec le risque de retrou­ver tôt ou tard ces trans­ferts dans une hausse des coti­sa­tions.

De 100 à 200 euros : qui atteindra réellement le plafond ?

La ques­tion mérite d’être posée autre­ment.

Qui consomme plus de 50 boîtes de médi­ca­ments par an  ? Très pro­ba­ble­ment davan­tage une per­sonne poly­mé­di­quée qu’un adulte en bonne santé.

Qui reçoit régu­liè­re­ment des soins infir­miers ? Une per­sonne dia­bé­ti­que, une per­sonne atteinte d’un cancer, un patient por­teur d’une plaie chro­ni­que, une per­sonne dépen­dante main­te­nue à domi­cile.

Qui a besoin de trans­ports sani­tai­res répé­tés ? Un patient dia­lysé, atteint d’un cancer ou néces­si­tant des trai­te­ments hos­pi­ta­liers régu­liers.

Autrement dit, les dépen­ses que l’on pré­tend « res­pon­sa­bi­li­ser » sont sou­vent direc­te­ment cor­ré­lées à la mala­die.

On ne res­pon­sa­bi­lise pas une mala­die chro­ni­que. On l’accom­pa­gne. On la sta­bi­lise. On pré­vient ses com­pli­ca­tions. On aide le patient à com­pren­dre son trai­te­ment et à déve­lop­per son auto­no­mie. C’est pré­ci­sé­ment le tra­vail quo­ti­dien des méde­cins, infir­miè­res, et autres pro­fes­sion­nels de santé.

Le renoncement aux soins n’est pas une hypothèse abstraite

Nous dis­po­sons même d’un recul his­to­ri­que sur les fran­chi­ses. Après leur intro­duc­tion en 2008, l’IRDES a étudié leurs effets sur les achats de médi­ca­ments.

Des per­son­nes inter­ro­gées décla­raient avoir modi­fié leurs achats de médi­ca­ments à la suite de l’ins­tau­ra­tion des fran­chi­ses. Surtout, cette modi­fi­ca­tion concer­nait davan­tage les per­son­nes dis­po­sant de fai­bles reve­nus et celles souf­frant d’une mala­die chro­ni­que.

L’IRDES concluait que les fran­chi­ses repré­sen­taient une charge finan­cière par­ti­cu­liè­re­ment impor­tante pour les per­son­nes à fai­bles reve­nus et en mau­vaise santé, avec un risque de limi­ta­tion de leur accès finan­cier aux médi­ca­ments.

Voilà le véri­ta­ble enjeu de santé publi­que. Un euro peut sem­bler insi­gni­fiant lorsqu’on rai­sonne depuis un tableau bud­gé­taire. Il ne l’est pas néces­sai­re­ment pour une per­sonne vivant avec une petite retraite, confron­tée simul­ta­né­ment aux dépen­ses ali­men­tai­res, énergétiques, de loge­ment et de santé.

« Chaque fois que l’on aug­mente le reste à charge, il faut s’inter­ro­ger sur les soins aux­quels les patients les plus fra­gi­les ris­quent de renon­cer. Ce ne sont pas néces­sai­re­ment des soins super­flus qui dis­pa­rais­sent. Cela peut être un médi­ca­ment qui n’est pas renou­velé, des séan­ces de kiné­si­thé­ra­pie espa­cées ou des soins repor­tés. Pour une per­sonne atteinte d’une mala­die chro­ni­que, ces petits renon­ce­ments peu­vent avoir de gran­des consé­quen­ces », sou­li­gne Thierry Amouroux, porte-parole du Syndicat National des Professionnels Infirmiers SNPI.

Économiser aujourd’hui pour dépenser davantage demain ?

C’est là que le rai­son­ne­ment stric­te­ment comp­ta­ble ren­contre ses limi­tes :
– Une mala­die chro­ni­que cor­rec­te­ment suivie coûte moins cher qu’une mala­die décom­pen­sée.
– Un patient dia­bé­ti­que accom­pa­gné pré­co­ce­ment coûte moins cher qu’une hos­pi­ta­li­sa­tion pour com­pli­ca­tion.
– Une plaie cor­rec­te­ment sur­veillée et trai­tée coûte moins cher qu’une infec­tion néces­si­tant une hos­pi­ta­li­sa­tion.
– Une per­sonne âgée accom­pa­gnée à domi­cile coûte moins cher qu’un pas­sage aux urgen­ces pro­vo­qué par une dégra­da­tion évitable de son état.

Les infir­miè­res le cons­ta­tent quo­ti­dien­ne­ment : le soin pré­coce, la pré­ven­tion, l’éducation à la santé et la conti­nuité des soins ne cons­ti­tuent pas des dépen­ses inu­ti­les. Ce sont aussi des inves­tis­se­ments.

Créer une bar­rière finan­cière sup­plé­men­taire peut donc pro­duire exac­te­ment l’inverse du résul­tat recher­ché. L’économie immé­diate réa­li­sée sur les soins de ville peut deve­nir demain une dépense hos­pi­ta­lière beau­coup plus impor­tante.

Les plus modestes paient deux fois

L’autre pro­blème est celui des iné­ga­li­tés socia­les de santé. Deux euros n’ont pas la même valeur pour tout le monde. Pour une per­sonne dis­po­sant de reve­nus confor­ta­bles, quel­ques dizai­nes d’euros sup­plé­men­tai­res par an peu­vent passer ina­per­çus. Pour un retraité per­ce­vant une petite pen­sion, une famille mono­pa­ren­tale ou un tra­vailleur pré­caire atteint d’une mala­die chro­ni­que, l’arbi­trage est dif­fé­rent.

Et lors­que l’Assurance mala­die trans­fère des dépen­ses vers les com­plé­men­tai­res, une autre iné­ga­lité appa­raît. Les coti­sa­tions des com­plé­men­tai­res santé aug­men­tent avec l’âge et peu­vent repré­sen­ter une charge par­ti­cu­liè­re­ment impor­tante pour les retrai­tés.

Ainsi, les patients peu­vent payer direc­te­ment, par les fran­chi­ses et par­ti­ci­pa­tions, et indi­rec­te­ment, par l’aug­men­ta­tion du coût de leur cou­ver­ture com­plé­men­taire.

La DREES obser­vait déjà qu’en 2024 le reste à charge direct des ména­ges sur les soins et biens médi­caux avait pro­gressé. Ce mou­ve­ment ne peut pas être consi­déré comme neutre lors­que les iné­ga­li­tés socia­les de santé demeu­rent aussi impor­tan­tes.

L’ALD ne doit pas devenir une double peine

C’est pro­ba­ble­ment le point le plus dif­fi­ci­le­ment défen­da­ble. Une per­sonne n’a pas choisi d’avoir un cancer. Elle n’a pas choisi d’être dia­bé­ti­que. Elle n’a pas choisi de souf­frir d’insuf­fi­sance car­dia­que, de mala­die res­pi­ra­toire chro­ni­que, de mala­die neu­ro­dé­gé­né­ra­tive ou d’insuf­fi­sance rénale.

Et pour­tant, parce que ces patho­lo­gies néces­si­tent davan­tage de médi­ca­ments, davan­tage de consul­ta­tions, davan­tage d’exa­mens et par­fois davan­tage de soins infir­miers, ces patients sont méca­ni­que­ment plus expo­sés aux fran­chi­ses.

La mala­die entraîne déjà une fra­gi­lité phy­si­que, psy­cho­lo­gi­que, sociale et par­fois pro­fes­sion­nelle. Elle ne doit pas deve­nir une péna­lité finan­cière sup­plé­men­taire.

Notre Sécurité sociale a pré­ci­sé­ment été cons­truite sur le prin­cipe inverse : mutua­li­ser le risque pour que chacun contri­bue selon ses pos­si­bi­li­tés et puisse rece­voir des soins selon ses besoins.

Responsabiliser autrement

Bien sûr que les dépen­ses de santé doi­vent être maî­tri­sées. Mais il existe une dif­fé­rence fon­da­men­tale entre maî­tri­ser les dépen­ses inu­ti­les et faire payer davan­tage les mala­des.

Responsabiliser ne signi­fie pas culpa­bi­li­ser.

Responsabiliser, c’est déve­lop­per l’éducation à la santé. C’est ren­for­cer la pré­ven­tion. C’est accom­pa­gner l’obser­vance des trai­te­ments. C’est lutter contre la poly­mé­di­ca­tion injus­ti­fiée. C’est amé­lio­rer la per­ti­nence des pres­crip­tions. C’est éviter les exa­mens redon­dants. C’est mieux coor­don­ner les pro­fes­sion­nels. C’est per­met­tre aux patients d’accé­der rapi­de­ment au bon pro­fes­sion­nel, au bon endroit et au bon moment.

Les infir­miè­res ont pré­ci­sé­ment un rôle majeur à jouer dans cette trans­for­ma­tion  : consul­ta­tion infir­mière, pré­ven­tion, suivi des mala­dies chro­ni­ques, éducation thé­ra­peu­ti­que, sur­veillance cli­ni­que, coor­di­na­tion et orien­ta­tion.

Voilà une poli­ti­que de res­pon­sa­bi­li­sa­tion qui amé­liore simul­ta­né­ment la santé des patients et l’effi­cience du sys­tème.

La santé n’est pas un produit de consommation

Le débat touche à notre concep­tion même de la soli­da­rité. Depuis plu­sieurs années, une suc­ces­sion de mesu­res déplace pro­gres­si­ve­ment une partie du finan­ce­ment de la Sécurité sociale vers les patients et leurs com­plé­men­tai­res.

Chaque mesure paraît sup­por­ta­ble lorsqu’elle est exa­mi­née sépa­ré­ment. Un euro ici. Deux euros là. Trois euros sup­plé­men­tai­res par jour­née d’hos­pi­ta­li­sa­tion. Quelques points de rem­bour­se­ment en moins.

Mais leur accu­mu­la­tion change pro­gres­si­ve­ment la phi­lo­so­phie du sys­tème. La santé n’est pas un pro­duit de consom­ma­tion.

Un patient ne choi­sit pas d’être malade. Il ne choi­sit pas tou­jours la fré­quence de ses soins. Et lorsqu’un méde­cin pres­crit un trai­te­ment, des soins infir­miers ou des séan­ces de kiné­si­thé­ra­pie, il ne pres­crit pas un confort : il répond à un besoin de santé.

Faire payer davan­tage celui qui res­pecte cette pres­crip­tion n’est pas le res­pon­sa­bi­li­ser. C’est lui faire sup­por­ter une part crois­sante du coût de sa mala­die.

Nous devons maî­tri­ser les dépen­ses de santé. Mais pas en décou­ra­geant le recours aux soins néces­sai­res. Car der­rière chaque économie réa­li­sée sur un soin évité peut se cacher une com­pli­ca­tion, une perte d’auto­no­mie ou une hos­pi­ta­li­sa­tion demain.

Un patient qui renonce à un soin néces­saire n’est pas un patient res­pon­sa­bi­lisé. C’est un patient que notre sys­tème de santé n’a pas suf­fi­sam­ment pro­tégé.