Prise en charge proactive des malades

Le sys­tème de soins pri­mai­res est carac­té­risé par une sur­charge de tra­vail des pro­fes­sion­nels, un finan­ce­ment à l’acte qui est mieux adapté à la prise en charge des épisodes aigus qu’au suivi des mala­dies chro­ni­ques, une « tyran­nie de l’urgence » dans la pra­ti­que quo­ti­dienne. Comment faci­li­ter l’évolution de ce sys­tème ?

Justement, se déve­loppe une nou­velle appro­che au sein des struc­tu­res de soins pri­mai­res qui uti­lise l’infor­ma­tion sur un groupe de patients de la struc­ture pour amé­lio­rer les soins et les résul­tats cli­ni­ques de ces patients. Cette appro­che dite de ges­tion proac­tive des popu­la­tions de patients pour­rait être un des aspects de cette trans­for­ma­tion.

Mais cela néces­site que l’infor­ma­ti­que sur le bureau du méde­cin dis­pose de cer­tai­nes fonc­tion­na­li­tés comme la capa­cité à iden­ti­fier des sous-popu­la­tions de patients et à ana­ly­ser cer­tai­nes carac­té­ris­ti­ques de ces sous-popu­la­tions, la capa­cité à créer des rap­pels (aler­tes, mémos) pour les patients et les pro­fes­sion­nels et à suivre des indi­ca­teurs de pra­ti­que cli­ni­que.

Cela impli­que de struc­tu­rer les don­nées cli­ni­ques néces­sai­res dans des logi­ciels métiers adap­tés et d’adop­ter une nou­velle façon de penser. En effet, penser de façon proac­tive la ges­tion d’un groupe de malade ce n’est pas la même chose que d’agir en consul­ta­tion indi­vi­duelle avec des patients qui vien­nent pour un/des motif(s) de consul­ta­tion. Un mode de rému­né­ra­tion adapté à cette acti­vité (for­fait assorti d’inci­ta­tifs ?) est aussi à pren­dre en compte.

En pra­ti­que, cela consiste à repé­rer, à pou­voir iden­ti­fier parmi les patients, par exem­ple dia­bé­ti­ques, ceux qui ont besoin d’une atten­tion par­ti­cu­lière : rappel pour des exa­mens non réa­li­sés, dis­cus­sion en réu­nion plu­ri­pro­fes­sion­nelle en cas de résul­tats thé­ra­peu­ti­ques non atteints, mise en place de séan­ces d’ETP, etc.

Cette démar­che permet un repé­rage plus sys­té­ma­ti­que que lors des consul­ta­tions à la demande du patient pour d’autres motifs et dans un temps contraint. De plus, elle permet, le cas échéant, de mettre en évidence des sous-grou­pes de patients pour les­quels un nou­veau ser­vice ou un nou­veau mode d’orga­ni­sa­tion amé­lio­re­rait la prise en charge.

Florence Marechaux - HAS

Article de la revue HAS (Haute Autorité de Santé) Initiatives & Développement de Pratiques Collaboratives – n°76 – Décembre 2013
http://www.has-sante.fr/por­tail/jcms/c_1701659/fr/la-prise-en-charge-proac­tive-des-mala­des