SNPISyndicat National des Professionnels Infermiers

L’Agence natio­nale de sécu­rité du médi­ca­ment et des pro­duits de santé (ANSM) a été des­ti­na­taire de nom­breux signa­le­ments d’erreurs médi­ca­men­teu­ses liés à une confu­sion entre des doset­tes (uni­do­ses), ayant pu entraî­ner des effets indé­si­ra­bles. Ces erreurs concer­nent majo­ri­tai­re­ment la popu­la­tion pédia­tri­que et ont lieu prin­ci­pa­le­ment au domi­cile du patient.

De nom­breux pro­duits sont pré­sen­tés sous la forme de doset­tes (uni­do­ses), tels que :
 des médi­ca­ments : l’eau oxy­gé­née, l’acide bori­que /borax, les col­ly­res oph­tal­mi­ques
 des dis­po­si­tifs médi­caux : le sérum phy­sio­lo­gi­que (pour le lavage des yeux et du nez), les pro­duits d’entre­tien des len­tilles
 des cos­mé­ti­ques : le savon (pour le net­toyage de la peau)
 ou encore des bio­ci­des : la chlo­rhexi­dine (pour la désin­fec­tion de la peau).

Ces uni­do­ses sont des­ti­nées à être admi­nis­trées, en tota­lité ou par­tiel­le­ment, et doi­vent être éliminées après l’uti­li­sa­tion. Les moda­li­tés d’admi­nis­tra­tion des uni­do­ses néces­si­tent une vigi­lance par­ti­cu­lière des pro­fes­sion­nels de santé ainsi que des uti­li­sa­teurs, par­ti­cu­liè­re­ment les parents en cas d’uti­li­sa­tion pour des jeunes enfants, afin d’éviter tout risque de confu­sion entre deux uni­do­ses ou une admi­nis­tra­tion par une voie d’admi­nis­tra­tion dif­fé­rente de celle indi­quée.

L’ANSM est régu­liè­re­ment des­ti­na­taire de signa­le­ments d’erreurs médi­ca­men­teu­ses et de risque d’erreurs médi­ca­men­teu­ses en lien avec une confu­sion entre uni­do­ses. Parmi les signa­le­ments d’erreur, plus de la moitié ont entraîné la sur­ve­nue d’effets indé­si­ra­bles, dont 1/5ème d’effets indé­si­ra­bles consi­dé­rés comme graves .

La majeure partie des erreurs signa­lées est sur­ve­nue au domi­cile et est réa­li­sée par les parents ou par l’entou­rage. Ces erreurs tou­chent prin­ci­pa­le­ment les nour­ris­sons et les enfants.

Aussi, l’ANSM lance une cam­pa­gne d’infor­ma­tion et de sen­si­bi­li­sa­tion des­ti­née au grand public, notam­ment les parents de jeunes enfants, et aux pro­fes­sion­nels de santé via la dif­fu­sion d’une affi­chette pro­po­sant dif­fé­rents conseils pour limi­ter le risque de confu­sion entre uni­do­ses.

Les règles à res­pec­ter pour éviter les erreurs avec les uni­do­ses
 Lire atten­ti­ve­ment les men­tions ins­cri­tes sur l’étiquette des uni­do­ses et véri­fier la voie d’admi­nis­tra­tion du pro­duit
 Ne pas iden­ti­fier le pro­duit uni­que­ment par sa pré­sen­ta­tion sous forme d’uni­dose
 Conserver les uni­do­ses dans leur boîte d’ori­gine (hors de la portée et de la vue des enfants)
 Ne pas ranger au même endroit les uni­do­ses des­ti­nées au lavage de nez ou des yeux, comme le sérum phy­sio­lo­gi­que, et celles des­ti­nées à la désin­fec­tion de la peau, comme la chlo­rhexi­dine
 Eliminer l’uni­dose après son uti­li­sa­tion, même si elle contient encore du pro­duit, puisqu’elle est à usage unique

L’ANSM rap­pelle également que les pro­fes­sion­nels de santé ont un rôle déter­mi­nant de conseil : ils doi­vent notam­ment s’assu­rer de la bonne com­pré­hen­sion du mode d’admi­nis­tra­tion des uni­do­ses par les parents ou les pro­ches du patient.

L’ANSM rap­pelle que les pro­fes­sion­nels de santé doi­vent décla­rer immé­dia­te­ment tout effet indé­si­ra­ble sus­pecté d’être dû à un médi­ca­ment dont ils ont connais­sance au centre régio­nal de phar­ma­co­vi­gi­lance dont ils dépen­dent géo­gra­phi­que­ment.

LA TYPOLOGIE DES CONFUSIONS
 Dans 64% des cas, il s’agit de confu­sions entre une solu­tion pour
lavage nasal et /ou ocu­laire (majo­ri­tai­re­ment le sérum phy­sio­lo­gi­que)
et une solu­tion pour appli­ca­tion cuta­née (telle que chlo­rhexi­dine
ou eau oxy­gé­née).
 Dans 21% des cas, il s’agit de confu­sions entre du sérum phy­sio­lo­gi­que
et des solu­tions de lavage nasal ou ocu­laire (telle que l’acide bori­que).
 Dans 6% de cas, il s’agit de confu­sions entre une solu­tion pour
lavage nasal et /ou ocu­laire (telle que sérum phy­sio­lo­gi­que) et du
savon liquide.

LES SUBSTANCES MAJORITAIREMENT
IMPLIQUÉES sont à
38 % du sérum phy­sio­lo­gi­que,
19 % de la chlo­rhexi­dine, 17 %
de l’acide bori­que et 13 % de
l’eau oxy­gé­née.

Source : http://ansm.sante.fr/S-infor­mer/Actualite/Risque-de-confu­sion-entre-doset­tes-uni­do­ses-Attention-aux-erreurs-Point-d-infor­ma­tion