ALERTE mélange ATROPINE et MORPHINE

L’Afssaps a été infor­mée par les labo­ra­toi­res Aguettant qu’une ampoule d’atropine a été retrou­vée dans une boîte d’ampou­les de mor­phine au sein d’un établissement hos­pi­ta­lier. Le lot de mor­phine concerné (n°4201994, 20mg/ml, solu­tion injec­ta­ble, date de péremp­tion 04/2012) a été dis­tri­bué dans des phar­ma­cies d’hôpi­tal et de ville. Le labo­ra­toire Aguettant en accord avec l’Afssaps pro­cède au retrait de ce lot de mor­phine.

L’Afssaps appelle à la vigi­lance des patients, des méde­cins, et des infir­miè­res libé­ra­les sus­cep­ti­bles d’uti­li­ser une ampoule de mor­phine pro­ve­nant d’une phar­ma­cie de ville et les invite à rap­por­ter les boîtes concer­nées par ce retrait.

L’Agence fran­çaise de sécu­rité sani­taire des pro­duits de santé a été infor­mée par les labo­ra­toi­res Aguettant de la pré­sence d’une ampoule d’atropine dans une boîte d’ampou­les de mor­phine. Cette ano­ma­lie a été détec­tée, avant injec­tion, à la suite du signa­le­ment d’un l’hôpi­tal. Des inves­ti­ga­tions sont en cours pour iden­ti­fier l’ori­gine de cette erreur. Pour éviter toute erreur éventuelle d’admi­nis­tra­tion, le labo­ra­toire Aguettant, pro­cède au retrait du lot n°4201994 péremp­tion 04/2012 de mor­phine Aguettant 20mg/ml, solu­tion injec­ta­ble dans lequel l’ampoule d’atropine a été retrou­vée.

Le lot de mor­phine concerné par le retrait (envi­ron 5000 boîtes conte­nant cha­cune 10 ampou­les) a été dis­tri­bué à des phar­ma­cies hos­pi­ta­liè­res (4500 boîtes envi­ron) ainsi qu’à des phar­ma­cies d’offi­cine (500 boîtes). Les phar­ma­cies hos­pi­ta­liè­res et les phar­ma­cies de ville ont été infor­mées de cet inci­dent et du retrait qui s’en suit.

L’Afssaps appelle à la vigi­lance des méde­cins et des infir­miè­res libé­ra­les sus­cep­ti­bles d’admi­nis­trer une ampoule de mor­phine pro­ve­nant d’une phar­ma­cie de ville et recom­mande :
– de véri­fier l’étiquetage et le numéro de lot de l’ampoule avant de l’admi­nis­trer
– de rap­por­ter à la phar­ma­cie d’offi­cine les ampou­les du lot de mor­phine n°4201994 (20mg/ml, solu­tion injec­ta­ble, date de péremp­tion 04/2012)

La mor­phine est un anal­gé­si­que, l’atropine est un anti­cho­li­ner­gi­que uti­lisé en pré-anes­thé­sie comme antis­pas­mo­di­que ou en car­dio­lo­gie.

L’Afssaps rap­pelle la néces­sité d’une lec­ture atten­tive des étiquetages des ampou­les de pro­duits injec­ta­bles avant leur admi­nis­tra­tion.