ALERTE mélange ATROPINE et MORPHINE
19 septembre 2009
Retrait du lot 4201994 de morphine AGUETTANT 20 mg/ml, solution injectable. Un numéro est mis à disposition par le laboratoire AGUETTANT : 04 78 61 47 67.
L’Afssaps a été informée par les laboratoires Aguettant qu’une ampoule d’atropine a été retrouvée dans une boîte d’ampoules de morphine au sein d’un établissement hospitalier. Le lot de morphine concerné (n°4201994, 20mg/ml, solution injectable, date de péremption 04/2012) a été distribué dans des pharmacies d’hôpital et de ville. Le laboratoire Aguettant en accord avec l’Afssaps procède au retrait de ce lot de morphine.
L’Afssaps appelle à la vigilance des patients, des médecins, et des infirmières libérales susceptibles d’utiliser une ampoule de morphine provenant d’une pharmacie de ville et les invite à rapporter les boîtes concernées par ce retrait.
L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé a été informée par les laboratoires Aguettant de la présence d’une ampoule d’atropine dans une boîte d’ampoules de morphine. Cette anomalie a été détectée, avant injection, à la suite du signalement d’un l’hôpital. Des investigations sont en cours pour identifier l’origine de cette erreur. Pour éviter toute erreur éventuelle d’administration, le laboratoire Aguettant, procède au retrait du lot n°4201994 péremption 04/2012 de morphine Aguettant 20mg/ml, solution injectable dans lequel l’ampoule d’atropine a été retrouvée.
Le lot de morphine concerné par le retrait (environ 5000 boîtes contenant chacune 10 ampoules) a été distribué à des pharmacies hospitalières (4500 boîtes environ) ainsi qu’à des pharmacies d’officine (500 boîtes). Les pharmacies hospitalières et les pharmacies de ville ont été informées de cet incident et du retrait qui s’en suit.
L’Afssaps appelle à la vigilance des médecins et des infirmières libérales susceptibles d’administrer une ampoule de morphine provenant d’une pharmacie de ville et recommande :
– de vérifier l’étiquetage et le numéro de lot de l’ampoule avant de l’administrer
– de rapporter à la pharmacie d’officine les ampoules du lot de morphine n°4201994 (20mg/ml, solution injectable, date de péremption 04/2012)
La morphine est un analgésique, l’atropine est un anticholinergique utilisé en pré-anesthésie comme antispasmodique ou en cardiologie.
L’Afssaps rappelle la nécessité d’une lecture attentive des étiquetages des ampoules de produits injectables avant leur administration.