Covid19 : bilan 1ere vague, consignes 2ème vague

17 août 2020
Au pic de cette première vague épidémique, 7027 lits de réanimation ont été occupés (5000 habituels, 2000 transformés pendant l’épidémie). La mortalité #covid19 en réanimation est de 23 % selon les données connues à ce stade. La durée médiane de séjour en réanimation est de 12 jours (10 jours pour les patients décédés), suivie, généralement, de 10 jours d’hospitalisation conventionnelle en aval, avant bascule sur d’autres parcours (SSR, HAD notamment).
Par ailleurs, les patients intubés pour une pneumopathie associée au COVID-19 présentent dans leur large majorité un syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA) modéré à sévère. Pour beaucoup d’entre eux, des durées de ventilation mécanique d’au moins deux semaines sont observées.
Enfin, au-delà du SDRA, nombre de patients COVID+ en sortie de réanimation présentent des polydéficiences liées aux séjours prolongés dans ces services et aux comorbidités préexistantes. De nombreux patients restent instables et susceptibles de retourner dans un service de réanimation.
Les 2000 nouveaux lits de réanimation ajoutés pendant la vague COVID19 proviennent pour :
47% de lits de surveillance continue transformés en lits de réanimation,
32% à partir d’emplacements de salle de réveil et de blocs opératoire,
13% à partir d’unité de réanimation qui n’étaient pas ouvertes par manque de personnels en période pré-COVID,
8% dans des unités d’hospitalisation et notamment des unités d’ambulatoire.
Préparer la seconde vague COVID19
Afin d’anticiper une seconde vague qui pourrait être couplée avec les épidémies de l’automne et hiver en fonction de la période, les ARS se sont dotées de stratégies le plus souvent par paliers visant à concilier :
Le besoin de lits de « réserve » ou réversibles en 24h/48h/72h en cas d’afflux importants ou majeurs de nouveaux patients ;
L’organisation territoriale impliquant des sites exceptionnellement autorisés à la réanimation en cas d’afflux importants ou majeurs de patients ;
Le besoin de maintenir une activité « NON COVID » d’autant plus forte qu’elle doit pallier la déprogrammation quasi-totale de mars, avril et mai 2020 avec des conséquences cliniques et intégrer les besoins liés aux épidémies de l’automne et de l’hiver. Ces paliers s’organisent le plus souvent en 3 niveaux allant du « quasi-normal » à la situation « de crise » telle que celle rencontrée en avril 2020.
Les 12 000 lits correspondent à une hypothèse haute. Mais cette hypothèse nécessite de nombreux effectifs supplémentaires en personnel qui ne sont pas présents directement et ne peuvent pas être disponibles sur tout le territoire national en même temps.
L’augmentation capacitaire qui a permis de faire face au premier pic épidémique ne doit pas pour autant être reproduite à moyen terme dans les mêmes conditions. En effet, le recours aux salles opératoires et aux SSPI pour l’accueil de patients COVID+ ne peut constituer une solution systématique pour au moins deux raisons :
Plusieurs de ces salles peuvent ne pas être adaptées à une prise en charge longue de type réanimatoire et ne peuvent, le plus souvent, accueillir les patients en chambres individuelles ;
L’utilisation de ces salles bloque, par définition, en partie l’activité « NON-COVID ».
L’organisation du personnel
L’expérience des organisations lors de la première vague pandémique montre que les réanimations doivent éviter des rotations rapides des soignants d’une unité à l’autre qui empêche l’émergence d’équipes stables et fonctionnelles. Au contraire, dans la préparation à la 2ème vague, il est encouragé les dispositifs suivants :
Instaurer une formation préalable, même courte, dans la mesure du possible dans les futurs locaux d’exercice ;
Réfléchir aux configurations des locaux pour installer les réanimations COVID+ dans des lieux adaptés et regroupés ;
Mixer au début de la crise les équipes issues de réanimations pérennes et les personnels en renfort pour constituer un pool unique dévolu aux soins critiques de l’établissement ;
Instituer un ratio plus favorable IDE et AS au-dessus du réglementaire, pour le temps de la montée en charge
Besoin en personnel infirmier
Environ 12000 ETP IDE et 7000 ETP AS exercent en services de réanimation.
3600 IDE exercent en services de surveillance continue.
Concernant les IADE, 10649 étaient dénombrés au 1erjanvier 2018.
Les IBODE avaient un effectif de 5772 infirmières spécialisées fin 2018, avec un vivier supplémentaire de 12700 faisant fonction d’IBODE.
Pour un passage de 5 000 à 12 000 lits de réanimation installés,
les besoins supplémentaires en personnel infirmier (IDE) sont compris entre + 16.800 ETP (Hypothèse de 2 IDE pour 5 lits) et + 24.000 ETP (Hypothèse de 1 IDE pour 2 lits installés)
Besoins en Aide soignants (AS) + 10 500 ETP (Hypothèse de 1 AS pour 4 lits installés)
Le plan de formation de chaque établissement doit prévoir un module spécifique dans la formation aux gestes et soins d’urgence en situation sanitaire exceptionnelle. Cette formation sera éligible au DPC (orientationn° 44 : Préparation et organisation coordonnée, civile et militaire, de la réponse aux situations sanitaires exceptionnelles (SSE) et prise en charge somatique et psychique des victimes induites).
A noter qu’il est recommandé un travail en binôme des professionnels issus de la formation accélérée avec les professionnels actuellement en réanimation.
La constitution d’une « réserve » régionale et les volontaires
Au 11 mai 2020, la mobilisation de renforts RH a représenté 2154 professionnels de santé dans le secteur sanitaire et 2231 professionnels dans le secteur médico-social.
Les établissements de santé disposent de listings opérationnels des personnels paramédicaux et médicaux compétents pour pouvoir renforcer rapidement les services de réanimation du territoire :
Professionnels des agences d’intérim intervenant habituellement en réanimation ;
Autres internes, médecins et soignants disponibles du site en fonction des activités déprogrammées ou diminuées : AR, médecins et chirurgiens, IADE, IBODE, IDE, AS, KINES, psychologues, étudiants en médecine (externes), élèves infirmiers ;
Médecins et soignants (IDE, AS) ayant quitté un service de réanimation (6 mois) ;
Etudiants IADE de 1ère et 2ème année, quasi exclusivement issus des services de réanimation, les étudiants d’IFSI de 2ème et de 3ème année qui ont réalisé des stages en service de réanimation ou en SSPI, les internes des DES d’anesthésie réanimation et médecine intensive-réanimation ;
Retraités rappelés parles services RH et volontaires ;
Professionnels qui se sont portés spontanément disponibles auprès des établissements ;
Mise à disposition de professionnels de santé d’autres établissements de santé de la région, voire d’autres régions
Tous ces professionnels de santé mobilisés en renfort peuvent s’appuyer sur l’offre de formation en ligne mise à disposition par les Sociétés savantes :
SRLF : https://www.srlf.org/coronavirus/#formation
SFAR : https://sfar.org/covid-19/
Le parc en respirateur de réanimation
Une commande nationale de 1.641 respirateurs de réanimation a été effectuée au fabricant français Air Liquide, ainsi que 8 500 respirateurs d’urgence Osiris 3. Ce type de respirateur permet de compléter en amont la prise en charge réanimatoire au sein des services d’urgence et en pré-hospitalisation.
Dans le cadre de la préparation à l’épidémie, de nombreux établissements de santé ont de la même façon réalisée des commandes de respirateurs de réanimation auprès des fabricants. Ainsi 932 commandes de respirateurs de réanimation ont été effectuées. En ajoutant les dons proposés (100 respirateurs), cela représente une augmentation du nombre de respirateurs disponibles de 2673 (qui s’ajoute aux 5000 lits de réanimation).
La gestion des médicaments
Pour faire face aux tensions très importantes rencontrées, l’État a mis en place une régulation pour 5 médicaments prioritaires (jusqu’au 31 juillet 2020)
deux hypnotiques (propofol et midazolam)
et trois curares (atracurium, cisatracurium et rocuronium)
La plateforme de suivi des stocks maPUI.fr a été déployée au niveau national dès le début de la crise pour permettre un suivi des stocks pour les 5 molécules prioritaires, mais également sur une sélection de médicaments très largement utilisés pour la prise en charge des patients COVID en réanimation (antibiotique, anesthésiques halogénés, morphiniques...). Chaque établissement devra de nouveau renseigner quotidiennement les valeurs des stocks et des consommations moyennes.
Rationnement de l’utilisation des molécules prioritaires
Des travaux ont été conduits avec les sociétés savantes de réanimation, des praticiens hospitaliers pour établir des doses moyennes utilisées en réanimation pour la prise en charge des patients COVID, et "identifier des solutions d’épargne et d’optimisation des 5 molécules" et en situations palliatives, le recours au clonazépam en cas de tension sur le midazolam.
Source : Ministère de la Santé, FICHE ARS
RECOMMANDATIONS D’ORGANISATION DES RÉANIMATIONS EN PRÉVISION D’UNE NOUVELLE VAGUE DE COVID-19