Gestion des erreurs de soins

La sécu­rité ne consiste pas à sup­pri­mer les erreurs, mais à les gérer de façon adap­tée
Ce modèle ren­voie aussi à d’autres aspects fon­da­men­taux de la ges­tion des ris­ques liés aux fac­teurs humains et orga­ni­sa­tion­nels :
– le flux d’erreurs par être humain est consi­dé­ra­ble (en avia­tion civile où il a été mesuré sur plus de 5 000 vols, le taux d’erreurs d’un équipage reste supé­rieur à 2 par heure).
– on ne peut pas réduire le flux d’erreur d’un être humain qui tra­vaille (il com­met­tra tou­jours autant d’erreurs car les erreurs sont le revers auto­ma­ti­que de toute acti­vité men­tale).

Mais :
– on peut empê­cher ou réduire la fré­quence de cer­tai­nes erreurs en pre­nant des mesu­res ciblées (ex : en met­tant en place une check-list en bloc opé­ra­toire ou en met­tant des détrom­peurs phy­si­ques sur les flui­des
médi­caux, oxy­gène et pro­toxyde d’azote, empê­chant ainsi l’inver­sion des gaz uti­li­sés).
– on peut récu­pé­rer les erreurs com­mi­ses : 85 % des erreurs (Reason, 1993 opus cité) sont détec­tées et récu­pé­rées en quel­ques secondes par le sujet qui les a com­mi­ses tandis qu’une bonne frac­tion du reste des
erreurs est récu­pé­rée par l’entou­rage, l’équipe ou des détrom­peurs phy­si­ques. La récu­pé­ra­tion com­prend trois phases : détec­tion du pro­blème, iden­ti­fi­ca­tion/com­pré­hen­sion et action de récu­pé­ra­tion pro­pre­ment dite.
– la ges­tion des ris­ques ren­voie autant à l’évitement des erreurs qu’à leurs récu­pé­ra­tions. D’ailleurs les hôpi­taux les plus sûrs ne sont pas ceux qui ont les plus bas taux d’EIG mais ceux qui dont la ges­tion et la récu­pé­ra­tion des évènements indé­si­ra­bles est la plus effi­cace, en bref qui trai­tent mieux leurs évènements

Les types de bar­riè­res pour gérer les erreurs (concept dit de « défense en pro­fon­deur »)

Un sys­tème sûr pos­sède une com­bi­nai­son de trois types de bar­riè­res :
– les bar­riè­res de pré­ven­tion : elles empê­chent la sur­ve­nue de l’erreur et de l’acci­dent (ex : la check-list chi­rur­gi­cale, bar­rière des­ti­née à empê­cher l’oubli d’une anti­bio­pro­phy­laxie péri-inter­ven­tion­nelle),
– les bar­riè­res de récu­pé­ra­tion : l’erreur est com­mise mais récu­pé­rée avant d’avoir des consé­quen­ces (ex : une anti­bio­pro­phy­laxie est pres­crite au bloc opé­ra­toire mais l’infir­mière prend connais­sance de l’exis­tence d’une aller­gie à la péni­cil­line dans le dos­sier médi­cal et alerte le pres­crip­teur qui modi­fie la pres­crip­tion en consé­quence),
– les bar­riè­res d’atté­nua­tion des effets : l’acci­dent est avéré, mais les consé­quen­ces sont limi­tées (ex : un patient n’ayant pas béné­fi­cié d’une anti­bio­pro­phy­laxie est en choc sep­ti­que, mais des hémo­cultu­res ont été réa­li­sées très tôt, le germe a été iden­ti­fié rapi­de­ment, un lit en réa­ni­ma­tion est immé­dia­te­ment dis­po­ni­ble, le trai­te­ment est engagé rapi­de­ment).

Aucune bar­rière n’est capa­ble à elle seule de conte­nir tout le risque. Il faut asso­cier plu­sieurs bar­riè­res pour obte­nir la sécu­rité voulue.
À cet égard, les pra­ti­ques médi­ca­les et orga­ni­sa­tion­nel­les en établissement de santé sures­ti­ment sou­vent l’effi­ca­cité des bar­riè­res de pré­ven­tion, tandis qu’elles peu­vent for­te­ment sous-esti­mer l’impor­tance des deux autres types de bar­riè­res (ces der­niè­res, non pen­sées et mises en oeuvre col­lec­ti­ve­ment, étant sou­vent lais­sées au pro­fes­sion­na­lisme et à l’ini­tia­tive de chacun)

La HAS Haute Autorité de la Santé pro­pose un guide sur "La sécu­rité des patients" Amélioration des pra­ti­ques et sécu­rité des soins
"Mettre en oeuvre la ges­tion des ris­ques, asso­ciés aux soins en établissement de santé", Des concepts à la pra­ti­que (en télé­char­ge­ment ci-des­sous) :