La « chambre des erreurs » : un outil ludique d’amélioration des pratiques

Cet outil de simu­la­tion en santé des­tiné à ana­ly­ser les évènements indé­si­ra­bles a été déve­loppé en 2011 dans le cadre de la semaine de la sécu­rité des patients par le centre mutua­liste de réé­du­ca­tion et de réa­dap­ta­tion fonc­tion­nelle de KERPAPE en Bretagne.

Inspiré d’une expé­rience de l’ins­ti­tut cana­dien pour la sécu­rité des patients (ICSP) inti­tulé : une « cham­bre des hor­reurs », pro­posé en 2006 dans le cadre de la semaine de la sécu­rité des patients au Canada, il a été primé lors des 15èmes Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé en novem­bre 2013.

Il s’agit d’une cham­bre de patient recons­ti­tuée ainsi qu’une infir­me­rie, pour la pré­pa­ra­tion des médi­ca­ments ou des soins, dans les­quel­les 3 types d’erreurs ont été pla­cées volon­tai­re­ment et sont à iden­ti­fier par les par­ti­ci­pants :
– erreurs sur les médi­ca­ments,
– erreurs sur l’hygiène,
– erreurs sur l’iden­ti­to­vi­gi­lance.

Après avoir péné­tré dans la cham­bre des erreurs, les par­ti­ci­pants, munis d’un ques­tion­naire, notent les erreurs qu’ils repè­rent lors de leur cir­cu­la­tion dans la cham­bre et l’infir­me­rie. L’ana­lyse des répon­ses permet d’iden­ti­fier les erreurs les plus faci­le­ment repé­rées de celles qui ne le sont pas ou peu.

Il en res­sort que sui­vant son exer­cice pro­fes­sion­nel (méde­cin, phar­ma­cien, infir­mier,…) chacun exerce un regard plus aigu sur cer­tai­nes erreurs (soins, médi­ca­ments, hygiène) qui sont dans son cœur d’acti­vité et repère moins celles qui en sont plus éloignées.

Cette expé­rience de simu­la­tion en santé permet de sen­si­bi­li­ser les pro­fes­sion­nels de santé à plu­sieurs types de ris­ques (dates de péremp­tion des médi­ca­ments, pré­pa­ra­tion des solu­tés, poso­lo­gies non adap­tées, confu­sion avec les médi­ca­ments de ville pro­ve­nant du patient, hygiène des mains, erreur sur la trans­crip­tion du nom du patient,…).

Ce retour d’expé­rience plu­ri­pro­fes­sion­nel permet alors d’enri­chir la pra­ti­que de chacun.

Après réa­li­sa­tion de la cham­bre, un "debrie­fing" pour expli­quer les erreurs a été réa­lisé sous forme de dia­po­rama illus­tré ainsi qu’une vidéo. Les ins­ti­ga­teurs du dis­po­si­tif ont voulu éviter toute culpa­bi­li­sa­tion des pro­fes­sion­nels. Il s’agit plutôt, assu­rent-ils, de leur faire acqué­rir des réflexes et de mettre à jour leur connais­sance des pro­cé­du­res.

Plus de détails :
– http://www.has-sante.fr/por­tail/jcms/c_1734851/fr/la-cham­bre-des-erreurs-un-outil-ludi­que-dame­lio­ra­tion-des-pra­ti­ques-de-la-qua­lite-et-de-la-secu­rite-des-soins
– http://www.sante.gouv.fr/sce­na­rio-regio­nal-d-une-cham­bre-des-erreurs.html
– http://www.sham.fr/Decouvrir-Sham/Actualites/Resultats-des-Prix-Sham-2013
– http://www.fhf.fr/Actualites/Medecins/Organisation-des-soins/La-Chambre-des-erreurs-un-Cluedo-medi­cal-autour-de-la-vigi­lance
– http://www.ome­dit­bre­ta­gne.fr/lrpor­tal/la-cham­bre-des-erreurs
– http://www.allo­doc­teurs.fr/actua­lite-sante-hopi­tal-la-cham­bre-des-dix-erreurs--13233.asp?1=1