Santé publique

Attention : présentation médicamenteuse avec risque d’erreur

Dans cet article, nous attirons l’attention des collègues sur des présentations et étiquettes de médicaments qui majorent le risque d’erreur. Cette "banque de données" est un garde-fou supplémentaire, merci de nous indiquer par mail d’autres produits non listés.

14 octobre 2009

Si vous constatez un risque de confusion entre deux produits non listés ci-dessous, merci de nous l’indiquer par mail, afin que cet article serve de "banque de données" pratique. Vous pouvez écrire également à

ERREUR.MEDICAMENTEUSE@afssaps.sante.fr.

Nous devons dénoncer le fait que les infirmières ne sont jamais consultées sur la forme de présentation des médicaments, alors qu’elles en sont les principales utilisatrices. La ressemblance de présentation a toujours constitué un risque et il a été aggravé par l’introduction des médicaments génériques avec des ressemblances de dénomination et des présentations non unitaires.

Ce risque est particulièrement supporté par les infirmières, mais elles n’ont pas été concertées lors de la rédaction de la circulaire DHOS/E2/AFSSAPS/2008/366 du 19 décembre 2008 relative aux mesures à mettre en place par les établissements de santé en vue de la substitution des conditionnements de certains médicaments injectables suite à des modifications d’étiquetage. Il est à noter que le chlorure de magnésium (drame de St Vincent de Paul) fait partie de la liste des substances actives concernées par la deuxième vague du plan d’harmonisation des étiquetages. Détails et circulaire : lire l’article

Il est inadmissible que les labos ne fassent aucun effort sur l’étiquetage et le conditionnement de leurs produits en se dédouanant sur le dernier maillon de la chaîne...

Un exemple parmi tant d’autres, avec un produit à la fois banal mais mortel, le chlorure-de-potassium avec une présentation identique pour des dosages différents.

La Dhos et l’Afssaps recommandent aux établissements de santé d’éviter la coexistence, dans un même service de soins, des deux modes d’étiquetage différents pour une même présentation, compte tenu de l’enjeu de sécurité pour le patient. La lecture attentive des étiquetages doit demeurer la règle à respecter avant toute administration. Il est donc demandé aux directeurs des établissements de santé de prévoir un plan de prévention et de gestion des risques d’erreurs médicamenteuses.

Reste le problème de la prescription médicale tantôt par DCI tantôt par nom commercial, qui perturbe également le travail de l(infirmière.

Et surtout le fait que les services de pédiatrie soient encore obligés d’utiliser des produits pour adulte, que l’infirmière doit diluer après un calcul de dose selon la règle de trois, tout cela parce que les laboratoires considèrent que ce n’est pas "rentable" de réaliser un conditionnement spécial pour les injectables, et que les pouvoirs publics ne cherchent pas à l’imposer.

Voici quelques témoignages d’IDE :

Nouvelles ampoules d’isuprel (isoprénaline), qui ressemblent beaucoup aux ampoules de celocurine. De plus, ces deux médicaments se conservent au réfrigérateur, et le le laboratoire n’a fait aucune communication quand il est passé de l’écriture en orange sur l’ampoule à l’écriture en noir sur étiquette.

Antibiotiques dont les noms se resemblent, avec des flacons de même couleur :
- cefotaxime (claforan)
- ceftriaxone (rocephine)
- ceftazidime (fortum)

Deux flacons AP-HP identiques :
- sirop de codeine avec un petit trait rouge
- sirop de potassium

Petites ampoules plastiques dont l’aspect peut porter à confusion :
- NaCl 10 % 10 mL
- NaCl 20 % 10 mL

- Lasilix Spé 250 mg et Loxen 10mg
- Atropine 0,25 et atropine 1mg
- Dopamine 50 mg et adrénaline 5mg

Voici un petit comparatif des spécialités aux visuels similaires réalisé par un IDE :
- Augmentin 1g et Augmentin 2g : cliquez
- Mefoxin 2g et Fortum 1g : cliquez
- Gentamicine 80mg et Gentamicine 40mg : cliquez
- Sulfate de Magnésium 15% et Glucose 30% : cliquez
- Chlorure de Sodium 10% et Chlorure de Sodium 0,9% : cliquez

Je travaille en réanimation pédiatrique et j’ai constaté cet été une similitude entre deux produits, la prostine (réouverture du canal artériel chez le nouveau né atteint d’une cardiopathie congénitale) et la prostigmine (antitode des curares) : il n’y a que trois lettres qui différencient ces deux produits qui sont tous les deux présentées dans des ampoules en verre contenant un millilitre pour 0,5 milligramme de substance active.

SUFENTANIL (laboratoire de médicament générique) Ampoules de 50µg/10ml et 250µg/10ml STRICTEMENT IDENTIQUES (Hormis le "2" en plus !) Encore une belle source d’erreur !!

Dans mon établissement, l’augmentin (amoxicilline Ac) et le clamoxyl (amoxicilline) ont des flacons qui se ressemblent, il y a juste une fine bande de couleur et le "Ac" qui les différencie.

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AFSSAPS (104.8 ko)

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