Attention : présentation médicamenteuse avec risque d’erreur

4 janvier 2009

Dans cet article, nous attirons l’attention des collègues sur des présentations et étiquettes de médicaments qui majorent le risque d’erreur. Cette "banque de données" est un garde-fou supplémentaire, merci de nous indiquer par mail d’autres produits non listés.

Si vous cons­ta­tez un risque de confu­sion entre deux pro­duits non listés ci-des­sous, merci de nous l’indi­quer par mail, afin que cet arti­cle serve de "banque de don­nées" pra­ti­que. Vous pouvez écrire également à

ERREUR.MEDICAMENTEUSE@afssaps.sante.fr.

Nous devons dénon­cer le fait que les infir­miè­res ne sont jamais consul­tées sur la forme de pré­sen­ta­tion des médi­ca­ments, alors qu’elles en sont les prin­ci­pa­les uti­li­sa­tri­ces. La res­sem­blance de pré­sen­ta­tion a tou­jours cons­ti­tué un risque et il a été aggravé par l’intro­duc­tion des médi­ca­ments géné­ri­ques avec des res­sem­blan­ces de déno­mi­na­tion et des pré­sen­ta­tions non uni­tai­res.

Ce risque est par­ti­cu­liè­re­ment sup­porté par les infir­miè­res, mais elles n’ont pas été concer­tées lors de la rédac­tion de la cir­cu­laire DHOS/E2/AFSSAPS/2008/366 du 19 décem­bre 2008 rela­tive aux mesu­res à mettre en place par les établissements de santé en vue de la sub­sti­tu­tion des condi­tion­ne­ments de cer­tains médi­ca­ments injec­ta­bles suite à des modi­fi­ca­tions d’étiquetage. Il est à noter que le chlo­rure de magné­sium (drame de St Vincent de Paul) fait partie de la liste des sub­stan­ces acti­ves concer­nées par la deuxième vague du plan d’har­mo­ni­sa­tion des étiquetages. Détails et cir­cu­laire : lire l’arti­cle

Il est inad­mis­si­ble que les labos ne fas­sent aucun effort sur l’étiquetage et le condi­tion­ne­ment de leurs pro­duits en se dédoua­nant sur le der­nier maillon de la chaîne...

Un exem­ple parmi tant d’autres, avec un pro­duit à la fois banal mais mortel, le chlo­rure-de-potas­sium avec une pré­sen­ta­tion iden­ti­que pour des dosa­ges dif­fé­rents.

La Dhos et l’Afssaps recom­man­dent aux établissements de santé d’éviter la coexis­tence, dans un même ser­vice de soins, des deux modes d’étiquetage dif­fé­rents pour une même pré­sen­ta­tion, compte tenu de l’enjeu de sécu­rité pour le patient. La lec­ture atten­tive des étiquetages doit demeu­rer la règle à res­pec­ter avant toute admi­nis­tra­tion. Il est donc demandé aux direc­teurs des établissements de santé de pré­voir un plan de pré­ven­tion et de ges­tion des ris­ques d’erreurs médi­ca­men­teu­ses.

Reste le pro­blème de la pres­crip­tion médi­cale tantôt par DCI tantôt par nom com­mer­cial, qui per­turbe également le tra­vail de l(infir­mière.

Et sur­tout le fait que les ser­vi­ces de pédia­trie soient encore obli­gés d’uti­li­ser des pro­duits pour adulte, que l’infir­mière doit diluer après un calcul de dose selon la règle de trois, tout cela parce que les labo­ra­toi­res consi­dè­rent que ce n’est pas "ren­ta­ble" de réa­li­ser un condi­tion­ne­ment spé­cial pour les injec­ta­bles, et que les pou­voirs publics ne cher­chent pas à l’impo­ser.

Voici quel­ques témoi­gna­ges d’IDE :

Nouvelles ampou­les d’isu­prel (iso­pré­na­line), qui res­sem­blent beau­coup aux ampou­les de celo­cu­rine. De plus, ces deux médi­ca­ments se conser­vent au réfri­gé­ra­teur, et le le labo­ra­toire n’a fait aucune com­mu­ni­ca­tion quand il est passé de l’écriture en orange sur l’ampoule à l’écriture en noir sur étiquette.

Antibiotiques dont les noms se resem­blent, avec des fla­cons de même cou­leur :
- cefo­taxime (cla­fo­ran)
- cef­triaxone (roce­phine)
- cef­ta­zi­dime (fortum)

Deux fla­cons AP-HP iden­ti­ques :
- sirop de codeine avec un petit trait rouge
- sirop de potas­sium

Petites ampou­les plas­ti­ques dont l’aspect peut porter à confu­sion :
- NaCl 10 % 10 mL
- NaCl 20 % 10 mL

- Lasilix Spé 250 mg et Loxen 10mg
- Atropine 0,25 et atropine 1mg
- Dopamine 50 mg et adré­na­line 5mg

Voici un petit com­pa­ra­tif des spé­cia­li­tés aux visuels simi­lai­res réa­lisé par un IDE :
- Augmentin 1g et Augmentin 2g :
cli­quez
- Mefoxin 2g et Fortum 1g :
cli­quez
- Gentamicine 80mg et Gentamicine 40mg :
cli­quez
- Sulfate de Magnésium 15% et Glucose 30% :
cli­quez
- Chlorure de Sodium 10% et Chlorure de Sodium 0,9% :
cli­quez

Je tra­vaille en réa­ni­ma­tion pédia­tri­que et j’ai cons­taté cet été une simi­li­tude entre deux pro­duits, la pros­tine (réou­ver­ture du canal arté­riel chez le nou­veau né atteint d’une car­dio­pa­thie congé­ni­tale) et la pro­stig­mine (anti­tode des cura­res) : il n’y a que trois let­tres qui dif­fé­ren­cient ces deux pro­duits qui sont tous les deux pré­sen­tées dans des ampou­les en verre conte­nant un mil­li­li­tre pour 0,5 mil­li­gramme de sub­stance active.

SUFENTANIL (labo­ra­toire de médi­ca­ment géné­ri­que)
Ampoules de 50µg/10ml et 250µg/10ml STRICTEMENT IDENTIQUES (Hormis le "2" en plus !)
Encore une belle source d’erreur !!

Dans mon établissement, l’aug­men­tin (amoxi­cil­line Ac) et le cla­moxyl (amoxi­cil­line) ont des fla­cons qui se res­sem­blent, il y a juste une fine bande de cou­leur et le "Ac" qui les dif­fé­ren­cie.

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