Covid19 : bilan 1ere vague, consignes 2ème vague

Au pic de cette pre­mière vague épidémique, 7027 lits de réa­ni­ma­tion ont été occu­pés (5000 habi­tuels, 2000 trans­for­més pen­dant l’épidémie). La mor­ta­lité #co­vid19 en réa­ni­ma­tion est de 23 % selon les don­nées connues à ce stade. La durée médiane de séjour en réa­ni­ma­tion est de 12 jours (10 jours pour les patients décé­dés), suivie, géné­ra­le­ment, de 10 jours d’hos­pi­ta­li­sa­tion conven­tion­nelle en aval, avant bas­cule sur d’autres par­cours (SSR, HAD notam­ment).

Par ailleurs, les patients intu­bés pour une pneu­mo­pa­thie asso­ciée au COVID-19 pré­sen­tent dans leur large majo­rité un syn­drome de détresse res­pi­ra­toire aigüe (SDRA) modéré à sévère. Pour beau­coup d’entre eux, des durées de ven­ti­la­tion méca­ni­que d’au moins deux semai­nes sont obser­vées.

Enfin, au-delà du SDRA, nombre de patients COVID+ en sortie de réa­ni­ma­tion pré­sen­tent des poly­dé­fi­cien­ces liées aux séjours pro­lon­gés dans ces ser­vi­ces et aux comor­bi­di­tés préexis­tan­tes. De nom­breux patients res­tent ins­ta­bles et sus­cep­ti­bles de retour­ner dans un ser­vice de réa­ni­ma­tion.

Les 2000 nou­veaux lits de réa­ni­ma­tion ajou­tés pen­dant la vague COVID19 pro­vien­nent pour :
– 47% de lits de sur­veillance conti­nue trans­for­més en lits de réa­ni­ma­tion,
– 32% à partir d’empla­ce­ments de salle de réveil et de blocs opé­ra­toire,
– 13% à partir d’unité de réa­ni­ma­tion qui n’étaient pas ouver­tes par manque de per­son­nels en période pré-COVID,
– 8% dans des unités d’hos­pi­ta­li­sa­tion et notam­ment des unités d’ambu­la­toire.

Préparer la seconde vague COVID19

Afin d’anti­ci­per une seconde vague qui pour­rait être cou­plée avec les épidémies de l’automne et hiver en fonc­tion de la période, les ARS se sont dotées de stra­té­gies le plus sou­vent par paliers visant à conci­lier :
– Le besoin de lits de « réserve » ou réver­si­bles en 24h/48h/72h en cas d’afflux impor­tants ou majeurs de nou­veaux patients ;
– L’orga­ni­sa­tion ter­ri­to­riale impli­quant des sites excep­tion­nel­le­ment auto­ri­sés à la réa­ni­ma­tion en cas d’afflux impor­tants ou majeurs de patients ;
– Le besoin de main­te­nir une acti­vité « NON COVID » d’autant plus forte qu’elle doit pal­lier la dépro­gram­ma­tion quasi-totale de mars, avril et mai 2020 avec des consé­quen­ces cli­ni­ques et inté­grer les besoins liés aux épidémies de l’automne et de l’hiver. Ces paliers s’orga­ni­sent le plus sou­vent en 3 niveaux allant du « quasi-normal » à la situa­tion « de crise » telle que celle ren­contrée en avril 2020.

Les 12 000 lits cor­res­pon­dent à une hypo­thèse haute. Mais cette hypo­thèse néces­site de nom­breux effec­tifs sup­plé­men­tai­res en per­son­nel qui ne sont pas pré­sents direc­te­ment et ne peu­vent pas être dis­po­ni­bles sur tout le ter­ri­toire natio­nal en même temps.

L’aug­men­ta­tion capa­ci­taire qui a permis de faire face au pre­mier pic épidémique ne doit pas pour autant être repro­duite à moyen terme dans les mêmes condi­tions. En effet, le recours aux salles opé­ra­toi­res et aux SSPI pour l’accueil de patients COVID+ ne peut cons­ti­tuer une solu­tion sys­té­ma­ti­que pour au moins deux rai­sons :
– Plusieurs de ces salles peu­vent ne pas être adap­tées à une prise en charge longue de type réa­ni­ma­toire et ne peu­vent, le plus sou­vent, accueillir les patients en cham­bres indi­vi­duel­les ;
– L’uti­li­sa­tion de ces salles bloque, par défi­ni­tion, en partie l’acti­vité « NON-COVID ».

L’orga­ni­sa­tion du per­son­nel

L’expé­rience des orga­ni­sa­tions lors de la pre­mière vague pan­dé­mi­que montre que les réa­ni­ma­tions doi­vent éviter des rota­tions rapi­des des soi­gnants d’une unité à l’autre qui empê­che l’émergence d’équipes sta­bles et fonc­tion­nel­les. Au contraire, dans la pré­pa­ra­tion à la 2ème vague, il est encou­ragé les dis­po­si­tifs sui­vants :
– Instaurer une for­ma­tion préa­la­ble, même courte, dans la mesure du pos­si­ble dans les futurs locaux d’exer­cice ;
– Réfléchir aux confi­gu­ra­tions des locaux pour ins­tal­ler les réa­ni­ma­tions COVID+ dans des lieux adap­tés et regrou­pés ;
– Mixer au début de la crise les équipes issues de réa­ni­ma­tions péren­nes et les per­son­nels en ren­fort pour cons­ti­tuer un pool unique dévolu aux soins cri­ti­ques de l’établissement ;
– Instituer un ratio plus favo­ra­ble IDE et AS au-dessus du régle­men­taire, pour le temps de la montée en charge

Besoin en per­son­nel infir­mier

Environ 12000 ETP IDE et 7000 ETP AS exer­cent en ser­vi­ces de réa­ni­ma­tion.
3600 IDE exer­cent en ser­vi­ces de sur­veillance conti­nue.
Concernant les IADE, 10649 étaient dénom­brés au 1er­jan­vier 2018.
Les IBODE avaient un effec­tif de 5772 infir­miè­res spé­cia­li­sées fin 2018, avec un vivier sup­plé­men­taire de 12700 fai­sant fonc­tion d’IBODE.

Pour un pas­sage de 5 000 à 12 000 lits de réa­ni­ma­tion ins­tal­lés,
– les besoins sup­plé­men­tai­res en per­son­nel infir­mier (IDE) sont com­pris entre + 16.800 ETP (Hypothèse de 2 IDE pour 5 lits) et + 24.000 ETP (Hypothèse de 1 IDE pour 2 lits ins­tal­lés)
– Besoins en Aide soi­gnants (AS) + 10 500 ETP (Hypothèse de 1 AS pour 4 lits ins­tal­lés)

Le plan de for­ma­tion de chaque établissement doit pré­voir un module spé­ci­fi­que dans la for­ma­tion aux gestes et soins d’urgence en situa­tion sani­taire excep­tion­nelle. Cette for­ma­tion sera éligible au DPC (orien­ta­tionn° 44 : Préparation et orga­ni­sa­tion coor­don­née, civile et mili­taire, de la réponse aux situa­tions sani­tai­res excep­tion­nel­les (SSE) et prise en charge soma­ti­que et psy­chi­que des vic­ti­mes indui­tes).

A noter qu’il est recom­mandé un tra­vail en binôme des pro­fes­sion­nels issus de la for­ma­tion accé­lé­rée avec les pro­fes­sion­nels actuel­le­ment en réa­ni­ma­tion.

La cons­ti­tu­tion d’une « réserve » régio­nale et les volon­tai­res

Au 11 mai 2020, la mobi­li­sa­tion de ren­forts RH a repré­senté 2154 pro­fes­sion­nels de santé dans le sec­teur sani­taire et 2231 pro­fes­sion­nels dans le sec­teur médico-social.

Les établissements de santé dis­po­sent de lis­tings opé­ra­tion­nels des per­son­nels para­mé­di­caux et médi­caux com­pé­tents pour pou­voir ren­for­cer rapi­de­ment les ser­vi­ces de réa­ni­ma­tion du ter­ri­toire :
– Professionnels des agen­ces d’inté­rim inter­ve­nant habi­tuel­le­ment en réa­ni­ma­tion ;
– Autres inter­nes, méde­cins et soi­gnants dis­po­ni­bles du site en fonc­tion des acti­vi­tés dépro­gram­mées ou dimi­nuées : AR, méde­cins et chi­rur­giens, IADE, IBODE, IDE, AS, KINES, psy­cho­lo­gues, étudiants en méde­cine (exter­nes), élèves infir­miers ;
– Médecins et soi­gnants (IDE, AS) ayant quitté un ser­vice de réa­ni­ma­tion (6 mois) ;
– Etudiants IADE de 1ère et 2ème année, quasi exclu­si­ve­ment issus des ser­vi­ces de réa­ni­ma­tion, les étudiants d’IFSI de 2ème et de 3ème année qui ont réa­lisé des stages en ser­vice de réa­ni­ma­tion ou en SSPI, les inter­nes des DES d’anes­thé­sie réa­ni­ma­tion et méde­cine inten­sive-réa­ni­ma­tion ;
– Retraités rap­pe­lés parles ser­vi­ces RH et volon­tai­res ;
– Professionnels qui se sont portés spon­ta­né­ment dis­po­ni­bles auprès des établissements ;
– Mise à dis­po­si­tion de pro­fes­sion­nels de santé d’autres établissements de santé de la région, voire d’autres régions

Tous ces pro­fes­sion­nels de santé mobi­li­sés en ren­fort peu­vent s’appuyer sur l’offre de for­ma­tion en ligne mise à dis­po­si­tion par les Sociétés savan­tes :
– SRLF : https://www.srlf.org/coro­na­vi­rus/#for­ma­tion
– SFAR : https://sfar.org/covid-19/

Le parc en res­pi­ra­teur de réa­ni­ma­tion

Une com­mande natio­nale de 1.641 res­pi­ra­teurs de réa­ni­ma­tion a été effec­tuée au fabri­cant fran­çais Air Liquide, ainsi que 8 500 res­pi­ra­teurs d’urgence Osiris 3. Ce type de res­pi­ra­teur permet de com­plé­ter en amont la prise en charge réa­ni­ma­toire au sein des ser­vi­ces d’urgence et en pré-hos­pi­ta­li­sa­tion.

Dans le cadre de la pré­pa­ra­tion à l’épidémie, de nom­breux établissements de santé ont de la même façon réa­li­sée des com­man­des de res­pi­ra­teurs de réa­ni­ma­tion auprès des fabri­cants. Ainsi 932 com­man­des de res­pi­ra­teurs de réa­ni­ma­tion ont été effec­tuées. En ajou­tant les dons pro­po­sés (100 res­pi­ra­teurs), cela repré­sente une aug­men­ta­tion du nombre de res­pi­ra­teurs dis­po­ni­bles de 2673 (qui s’ajoute aux 5000 lits de réa­ni­ma­tion).

La ges­tion des médi­ca­ments

Pour faire face aux ten­sions très impor­tan­tes ren­contrées, l’État a mis en place une régu­la­tion pour 5 médi­ca­ments prio­ri­tai­res (jusqu’au 31 juillet 2020)
– deux hyp­no­ti­ques (pro­po­fol et mida­zo­lam)
– et trois cura­res (atra­cu­rium, cisa­tra­cu­rium et rocu­ro­nium)

La pla­te­forme de suivi des stocks maPUI.fr a été déployée au niveau natio­nal dès le début de la crise pour per­met­tre un suivi des stocks pour les 5 molé­cu­les prio­ri­tai­res, mais également sur une sélec­tion de médi­ca­ments très lar­ge­ment uti­li­sés pour la prise en charge des patients COVID en réa­ni­ma­tion (anti­bio­ti­que, anes­thé­si­ques halo­gé­nés, mor­phi­ni­ques...). Chaque établissement devra de nou­veau ren­sei­gner quo­ti­dien­ne­ment les valeurs des stocks et des consom­ma­tions moyen­nes.

Rationnement de l’uti­li­sa­tion des molé­cu­les prio­ri­tai­res

Des tra­vaux ont été conduits avec les socié­tés savan­tes de réa­ni­ma­tion, des pra­ti­ciens hos­pi­ta­liers pour établir des doses moyen­nes uti­li­sées en réa­ni­ma­tion pour la prise en charge des patients COVID, et "iden­ti­fier des solu­tions d’épargne et d’opti­mi­sa­tion des 5 molé­cu­les" et en situa­tions pal­lia­ti­ves, le recours au clo­na­zé­pam en cas de ten­sion sur le mida­zo­lam.

Source : Ministère de la Santé, FICHE ARS
RECOMMANDATIONS D’ORGANISATION DES RÉANIMATIONS EN PRÉVISION D’UNE NOUVELLE VAGUE DE COVID-19