Dépassements d’honoraires : contrats d’accès aux soins

Ces contrats d’accès aux soins, à des­ti­na­tion des méde­cins du sec­teur 2 (hono­rai­res libres), ont pour objec­tif de favo­ri­ser l’accès des patients à des tarifs oppo­sa­bles (tarifs sécu­rité sociale) et réduire leur reste à charge.

Par exem­ple, pour une consul­ta­tion de spé­cia­liste de sec­teur 2 fac­tu­rée 40 euros, le reste à charge du patient doit s’élever à 12 euros dans le cadre du contrat d’accès aux soins (contre 17 euros hors contrat), cette consul­ta­tion étant rem­bour­sée sur la base de 28 euros (contre 23 euros actuel­le­ment).

Les patients à reve­nus modes­tes qui dis­po­sent de l’attes­ta­tion d’éligibilité à l’aide pour une com­plé­men­taire santé (ACS) accè­dent aux soins plus faci­le­ment, par la garan­tie de béné­fi­cier de tarifs sans com­plé­ment.

Un arrêté por­tant appro­ba­tion de l’ave­nant n° 8 à la conven­tion natio­nale orga­ni­sant les rap­ports entre les méde­cins libé­raux et l’assu­rance mala­die avait été publié au Journal offi­ciel du ven­dredi 7 décem­bre 2012.

Les prin­ci­pes de sélec­tion des méde­cins dont la pra­ti­que tari­faire serait sus­cep­ti­ble d’être consi­dé­rée comme exces­sive

Les prin­ci­pes de sélec­tion ont été défi­nis par le direc­teur géné­ral de l’Union natio­nale des cais­ses d’assu­rance mala­die (Uncam), après qu’il a recueilli l’avis de la com­mis­sion pari­taire natio­nale (CPN) des méde­cins le 31 jan­vier 2013, confor­mé­ment à l’arti­cle 3 de l’ave­nant n° 8.

Principe 1 : sous réserve du res­pect des dis­po­si­tions du contrat, les méde­cins exer­çant en sec­teur à hono­rai­res dif­fé­rents ou titu­lai­res du droit à dépas­se­ment per­ma­nent qui adhé­rent au contrat d’accès aux soins ne sont pas sus­cep­ti­bles d’être sélec­tion­nés en vue de l’appli­ca­tion de la pro­cé­dure de sanc­tion en raison d’une pra­ti­que tari­faire exces­sive.

Principe 2 : les méde­cins qui ne res­pec­te­raient pas les dis­po­si­tions rela­ti­ves à la pra­ti­que des tarifs oppo­sa­bles au béné­fice des patients béné­fi­ciai­res de la cou­ver­ture mala­die uni­ver­selle com­plé­men­taire (CMUC) ou d’une attes­ta­tion de droit à l’aide pour une com­plé­men­taire santé (ACS), sont sus­cep­ti­bles d’être sélec­tion­nés pour enga­ge­ment de la pro­cé­dure sur les pra­ti­ques tari­fai­res exces­si­ves.

L’arti­cle 75 de la conven­tion dis­pose en effet que l’appré­cia­tion de la pra­ti­que tari­faire s’effec­tue, notam­ment, au regard de la fré­quence des actes avec dépas­se­ments et de la varia­bi­lité des hono­rai­res. De fait, les méde­cins qui ne res­pec­te­raient pas l’oppo­sa­bi­lité des tarifs pour les béné­fi­ciai­res de la CMUC ou d’une attes­ta­tion de droit à l’ACS ont une fré­quence de dépas­se­ment sus­cep­ti­ble de carac­té­ri­ser une pra­ti­que tari­faire exces­sive.

Principe 3 : lors­que le taux de dépas­se­ment est uti­lisé comme cri­tère de sélec­tion, le seuil de déclen­che­ment pour enga­ger la pro­cé­dure sur les pra­ti­ques tari­fai­res exces­si­ves est fixé à 150 % du tarif oppo­sa­ble (sec­teur 1), ce taux étant cal­culé en moyenne.

La pra­ti­que tari­faire des méde­cins, cons­ta­tée au moment de la mise en œuvre du dis­po­si­tif de régu­la­tion des pra­ti­ques tari­fai­res exces­si­ves, pour ceux situés dans les 5 % de pro­fes­sion­nels du dépar­te­ment ayant les taux de dépas­se­ment moyens les plus élevés, et ne rem­plis­sant pas les condi­tions du contrat d’accès aux soins, sera ana­ly­sée au regard des cri­tè­res de la fré­quence d’actes avec dépas­se­ment et de la varia­bi­lité des hono­rai­res.

Principe 4 : l’ave­nant 8 pré­voit que la valeur repère de 150 % du taux de dépas­se­ment peut être adap­tée dans des zones géo­gra­phi­ques limi­tées. Ces zones sont les dépar­te­ments des Hauts-de-Seine, de Paris et du Rhône.

Principe 5 : lors­que le cri­tère du mon­tant moyen annuel de dépas­se­ment par patient est uti­lisé, il est tenu compte du revenu médian dépar­te­men­tal par unité de consom­ma­tion. Le seuil de sélec­tion est fixé à 3 % pour le rap­port entre ces deux valeurs, à l’excep­tion des spé­cia­li­tés dont l’acti­vité néces­site un examen régu­lier des patients au cours de l’année (notam­ment pour la psy­chia­trie). Pour celles-ci, le seuil est fixé à 5 %. Ce cri­tère ne sera appli­qué qu’à comp­ter de 2014.

Ces prin­ci­pes ser­vent à sélec­tion­ner les méde­cins dont la pra­ti­que tari­faire serait sus­cep­ti­ble d’être consi­dé­rée comme exces­sive, et à l’égard des­quels la pro­cé­dure conven­tion­nelle, dont les phases préa­la­bles d’aver­tis­se­ment et d’échanges, sera enga­gée.