Exercice professionnel

Gestion des erreurs de soins

28 septembre 2014
HAS erreurs soins

La sécurité ne consiste pas à supprimer les erreurs, mais à les gérer de façon adaptée Ce modèle renvoie aussi à d’autres aspects fondamentaux de la gestion des risques liés aux facteurs humains et organisationnels :
- le flux d’erreurs par être humain est considérable (en aviation civile où il a été mesuré sur plus de 5 000 vols, le taux d’erreurs d’un équipage reste supérieur à 2 par heure).
- on ne peut pas réduire le flux d’erreur d’un être humain qui travaille (il commettra toujours autant d’erreurs car les erreurs sont le revers automatique de toute activité mentale).

Mais :
- on peut empêcher ou réduire la fréquence de certaines erreurs en prenant des mesures ciblées (ex : en mettant en place une check-list en bloc opératoire ou en mettant des détrompeurs physiques sur les fluides médicaux, oxygène et protoxyde d’azote, empêchant ainsi l’inversion des gaz utilisés).
- on peut récupérer les erreurs commises : 85 % des erreurs (Reason, 1993 opus cité) sont détectées et récupérées en quelques secondes par le sujet qui les a commises tandis qu’une bonne fraction du reste des erreurs est récupérée par l’entourage, l’équipe ou des détrompeurs physiques. La récupération comprend trois phases : détection du problème, identification/compréhension et action de récupération proprement dite.
- la gestion des risques renvoie autant à l’évitement des erreurs qu’à leurs récupérations. D’ailleurs les hôpitaux les plus sûrs ne sont pas ceux qui ont les plus bas taux d’EIG mais ceux qui dont la gestion et la récupération des évènements indésirables est la plus efficace, en bref qui traitent mieux leurs évènements

Les types de barrières pour gérer les erreurs (concept dit de « défense en profondeur »)

Un système sûr possède une combinaison de trois types de barrières :
- les barrières de prévention : elles empêchent la survenue de l’erreur et de l’accident (ex : la check-list chirurgicale, barrière destinée à empêcher l’oubli d’une antibioprophylaxie péri-interventionnelle),
- les barrières de récupération : l’erreur est commise mais récupérée avant d’avoir des conséquences (ex : une antibioprophylaxie est prescrite au bloc opératoire mais l’infirmière prend connaissance de l’existence d’une allergie à la pénicilline dans le dossier médical et alerte le prescripteur qui modifie la prescription en conséquence),
- les barrières d’atténuation des effets : l’accident est avéré, mais les conséquences sont limitées (ex : un patient n’ayant pas bénéficié d’une antibioprophylaxie est en choc septique, mais des hémocultures ont été réalisées très tôt, le germe a été identifié rapidement, un lit en réanimation est immédiatement disponible, le traitement est engagé rapidement).

Aucune barrière n’est capable à elle seule de contenir tout le risque. Il faut associer plusieurs barrières pour obtenir la sécurité voulue. À cet égard, les pratiques médicales et organisationnelles en établissement de santé surestiment souvent l’efficacité des barrières de prévention, tandis qu’elles peuvent fortement sous-estimer l’importance des deux autres types de barrières (ces dernières, non pensées et mises en oeuvre collectivement, étant souvent laissées au professionnalisme et à l’initiative de chacun)

La HAS Haute Autorité de la Santé propose un guide sur "La sécurité des patients" Amélioration des pratiques et sécurité des soins "Mettre en oeuvre la gestion des risques, associés aux soins en établissement de santé", Des concepts à la pratique (en téléchargement ci-dessous) :

Document(s) joint(s) à l'article

HAS guide gestion risques (4 Mo)

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