Santé publique

HAS : La sécurité des patients s’est-elle améliorée ?

Article paru dans le bulletin de la Haute Autorité de Santé (HAS) Sécurité du Patient & Pratiques – N° 30 – Sept.-oct. 2013

22 septembre 2013

La question de l’amélioration de la sécurité revient périodiquement depuis la publication du rapport fondateur en décembre 1999 « To Err is human ».

Cinq ans plus tard, deux des contributeurs de ce rapport, Lucian Leape et Donald Berwick, se demandent ce qui a été fait, quelles sont les barrières rencontrées, qu’est-ce qu’il reste à faire et comment continuer pour améliorer la sécurité du patient 1. La même année Troyen Brennan et son équipe affichent un sentiment de déception devant le peu de progrès accomplis : il n’y a pas eu de diminution franche de la mortalité et pas de transformation du système de santé en général, et des hôpitaux en particulier, pour assurer une sécurité identique à celle retrouvée dans l’industrie. Dans un contexte de réduction de dépenses, toutes les interventions proposées pour diminuer le risque doivent être pesées et les résultats doivent être mesurés. D’autres articles comme celui de Stephen Pauker 2 ou de Ellen Notte 3, font la même analyse.

« Les résultats obtenus en matière de sécurité des soins ne sont pas à la hauteur des efforts consentis depuis une dizaine d’années »

Mais c’est l’article publié en 2009 4, qui lance véritablement le débat. Les auteurs, un groupe de spécialistes internationalement reconnus en matière de sécurité des patients, dressent un constat désabusé et assez inhabituel. Selon eux, les résultats obtenus en matière de sécurité des soins ne sont pas à la hauteur des efforts consentis depuis une dizaine d’années.

Les professionnels de santé continuent à fonctionner en « silos » sans réelle concertation les uns avec les autres et, d’une manière générale, les résultats que l’on était en droit d’attendre – au moins 50 % de réduction des erreurs médicales en 5 ans – n’ont pas été atteints. La question du peu de progrès dans le domaine de la sécurité est reprise par Christopher Landrigan et son équipe, dans un article 5 paru en 2010 dans le New England Journal of Medicine.

Démonstration en Caroline du Nord avec la méthode des Trigger Tool…

Pour faire leur démonstration, les auteurs utilisent la méthode des Trigger Tool mise au point par l’Institute for healthcare improvement (IHI) et l’appliquent à 10 hôpitaux de Caroline du Nord tirés au hasard. Un Trigger tool, littéralement « outil gâchette » est un événement caractéristique qui, lorsqu’il apparaît dans un dossier, déclenche automatiquement un rapport et une analyse additionnelle à la recherche d’un éventuel événement indésirable (EI).

Par exemple, toutes les fois qu’une prescription de vitamine K est détectée (= trigger), il y a recherche d’un surdosage en antivitamine K, d’une hémorragie ou d’un hématome (= EI).

Le choix de la Caroline du Nord n’est pas anodin ; il s’agit en effet d’une région connue pour son haut niveau d’engagement dans la sécurité du patient. Dans chaque hôpital, dix dossiers de patients hospitalisés au moins 24 heures sont aléatoirement analysés chaque trimestre, de janvier 2002 à décembre 2007 (240 dossiers par hôpital) pour identifier les éventuels événements indésirables qui ont pu se produire.

« Les dommages aux patients n’ont pas diminué… »

La conclusion de l’étude est cruelle : les dommages aux patients n’ont pas diminué de façon significative en six ans malgré tous les efforts consentis et tout l’argent investi. En 2010, un professeur de médecine à l’université de Californie, Robert Watcher, signe un article 6 très critique dans lequel il définit 10 domaines clés de la sécurité du patient, comme par exemple l’accréditation des hôpitaux, le système de reporting, la mise en place des technologies d’information ou la recherche.

Pour chaque domaine, il effectue une comparaison entre 2004 et 2009 et conclut que les progrès en matière de sécurité de patients restent très modestes. Beaucoup d’autres auteurs, en particulier aux USA ou au Royaume-Uni enfoncent la porte ouverte de l’insuffisance de résultats ; peu d’entre eux tentent d’en donner une explication. En fait, il semble que les causes de cette insuffisance soient multifactorielles.

Des raisons financières et structurelles ?

Un article récent paru dans le BMJ Quality and Safety7 propose 2 raisons essentielles.

La première est financière. Les auteurs de l’article estiment que le budget consacré aux USA à la qualité des soins n’est pas à la hauteur des enjeux et que les résultats insuffisants reflètent simplement l’insuffisance des investissements. Ils prennent comme exemple la campagne lancée par le président Nixon en 1971 intitulée « Guerre contre le cancer ». Cette campagne aurait couté des centaines de milliards de dollars avec des résultats médiocres, une baisse de 5 % des cancers depuis 1950. Les budgets consacrés à la sécurité des soins sont très en deçà des budgets affectés dans les recherches biomédicales classiques alors que le corpus de connaissances est encore très faible.

La seconde raison est structurelle. Pour que la sécurité des patients s’améliore, il est indispensable d’identifier les interventions réduisant les EI, de les appliquer en routine et de mesurer les progrès grâce à des outils qui doivent être développés. Les auteurs de l’article jugent qu’aucune de ces trois conditions n’a été remplie.

Approches clinique et systémique pour limiter les événements indésirables (EI)

En ce qui concerne les interventions réduisant les EI, les auteurs estiment qu’il existe deux approches pour améliorer la sécurité des soins. La première est une approche « clinique », qui a fait ses preuves, comme la prévention des accidents thromboemboliques, la mise en place de stratégies pour réduire les infections associées aux soins, ou les interventions visant à diminuer les complications postopératoires.

La deuxième approche est systémique. Elle promeut les technologies de l’information et vise à développer les techniques utilisées dans les industries à haut risque : formation au travail en équipe, développement de la culture de sécurité, informatisation de la prescription.

La première approche repose sur des études de recherche clinique nombreuses et rigoureuses ce qui n’est pas toujours le cas pour la seconde. Quand il faut appliquer ces interventions en routine, si la question est de savoir laquelle des deux approches est la meilleure, la réponse est qu’il faut les associer.

Pour exemple, les auteurs de l’article citent la « success story » de l’intervention sur les cathéters veineux centraux qui combine de façon judicieuse les résultats d’une recherche clinique pertinente (utilisation d’une check-list) avec une approche systémique qui met en avant l’importance du travail en équipe et la théorie du changement.

Avec des soins de plus en plus complexes, de nouveaux types d’erreurs apparaissent

En réalité, les soins deviennent de plus en plus complexes et de nouveaux types d’erreurs apparaissent. Il est possible que dans 10 ans les taux d’événements indésirables restent les mêmes alors que la sécurité du patient aura progressé.

En conclusion, attention à ce que l’on mesure !

Pour juger d’une amélioration il faut mesurer les résultats directs de l’intervention et pas l’amélioration « en général » du niveau de sécurité des patients. Les auteurs prennent encore une fois comme exemple le traitement du cancer. Il en existe plusieurs types et les stratégies utilisées sont spécifiques de chaque cancer.

Les études qui évaluent ces stratégies sont ciblées sur le type de cancer étudié et pas sur le traitement du cancer « en général ». D’une manière similaire, si on met en place une campagne d’hygiène des mains, par exemple, il faudra mesurer une diminution des infections associées aux soins et non pas essayer de mesurer si la sécurité des patients, d’une façon globale, s’est améliorée.

Dr Jean Brami − HAS

Article paru dans le bulletin de la Haute Autorité de Santé (HAS) Sécurité du Patient & Pratiques – N° 30 – Sept.-oct. 2013 Source : http://www.has-sante.fr/portail/jcm...

- [1] Leape, L, Berwick, D. - Five Years After To Err Is Human : What Have We Learned ? JAMA, May 18, 293 (19) : 2384–90.
- [2] Pauker S, Zane, E., Salem, D. - Creating a safer health care system. JAMA 2005 ;294(14):2096-08.
- [3] Notte E., McKee M. - Measuring the health of nations : updating an earlier analysis, Health affairs, 27, 1 : 62-71.
- [4] Leape L., Berwick D., Clancy C., Conway J., Gluck P., Guest J., et al. Transforming healthcare : a safety imperative. Qual Saf Health Care. 2009 Déc ;18(6):424-428.
- [5] Landrigan C., Jarry G., Bones C., Hackbarth A., Goldmann D., Sharek P., - Temporal trends in rates of patient harm resulting from medical care, N Eng J Med, 363, 2124-34.
- [6] Watcher R., - Patient safety at ten : unmistakable progress, troubling gaps, Health affairs, 29,1, 3-9.
- [7] Shojania KG, Thomas EJ. Trends in adverse events over time : why are we not improving ? BMJ Qual Saf. 2013 Apr ;22(4):273-7.

Partager l'info



 


toute l’Actualité