Bilan de l’anticipation de la Nouvelle Gouvernance

18 janvier 2006

L’Ordonnance simplifiant le r ?gime juridique des ?tablissements de sant ? est parue le 2 mai 2005 (n ?2005-406) ; mais, le Minist ?re a r ?alis ? un premier bilan en juin 2005 aupr ?s des 103 ?tablissements volontaires pour mettre en ?uvre ses principales dispositions (s ?lectionn ?s en 2004 selon la circulaire 3205 du 12 mars 2004.

Les établissements de santé anti­ci­pa­teurs de la Nouvelle Gouvernance Hospîtalière s’étaient enga­gés à mettre en place une pré­fi­gu­ra­tion du Conseil Exécutif, et une orga­ni­sa­tion par­tielle en pôles d’acti­vité, s’ins­cri­vant dans une démar­che de contrac­tua­li­sa­tion interne (don­nant lieu à des délé­ga­tions de ges­tion et à la défi­ni­tion d’une poli­ti­que d’inté­res­se­ment).

Répartis sur l’ensem­ble du ter­ri­toire, chaque établissement retenu a béné­fi­cié d’un crédit de 80.000 €uros pour cou­vrir ses frais (audit, études, recru­te­ments de char­gés de mis­sion,...). Ces 103 établissements com­por­tent 17 CHU, 76 CH et 7 établissements publics de santé men­tale.

Conseil Exécutif

Les ins­tan­ces de pré­fi­gu­ra­tion du Conseil Exécutif mises en place par ces établissements sont pari­tai­res dans 76 % des cas comme le pré­voit l’Ordonnance du 02.05.05 (moitié équipe de direc­tion, moitié res­pon­sa­bles médi­caux).

A noter que la Direction des soins infir­miers n’est membre que de 80 % de ces ins­tan­ces, ce qui en dit long sur l’opi­nion des direc­teurs vis-à-vis des soi­gnants.
Dans la majo­rité des cas, le nombre de Membres du Conseil Exécutif va de 12 à 16 dans les CHU, de 10 à 12 dans les CHG, et de 7 à 10 mem­bres en santé men­tale. Le décret du 10.05.05 qui pré­cise que le nombre ne peut être supé­rieur à 12 en CHG et 16 en CHU tient donc compte de cette réa­lité.

Dans la majo­rité des cas, le Conseil Exécutif se réunit au moins une fois par mois pour orga­ni­ser la mise en œuvre de la démar­che d’anti­ci­pa­tion (règle­ment inté­rieur, struc­tu­ra­tion en pôles, projet de contrat interne, inté­res­se­ment,...), étudier le projet d’établissement et le projet médi­cal, ainsi que les ques­tions finan­ciè­res et bud­gé­tai­res.

Pour ses mem­bres, le Conseil Exécutif rap­pro­che la direc­tion et le corps médi­cal, favo­rise le décloi­son­ne­ment, amé­liore le dia­lo­gue interne, en faci­li­tant l’expres­sion des méde­cins et des dif­fé­ren­tes sen­si­bi­li­tés qu’ils repré­sen­tent.

Ainsi, se trou­vent favo­ri­sés l’acqui­si­tion d’un lan­gage commun et la cons­ti­tu­tion ou le déve­lop­pe­ment d’une culture com­mune médico-économique. Le Conseil Exécutif permet de rendre des arbi­tra­ges de méthode et de fond avec une légi­ti­mité accrue. Instance de consen­sus, il permet de débat­tre libre­ment autour des enjeux de l’établissement, et de recueillir les avis des dif­fé­ren­tes par­ties pre­nan­tes.

Ceci conduit à une plus grande cohé­rence dans la prise de déci­sion finale et à une effi­ca­cité ren­for­cée dans les actions à mener. Le fait d’asso­cier plus de per­son­nes à la déci­sion est gage de péren­nité et de per­ma­nence, et garan­tit la mémoire des déci­sions prises.

Cependant, cer­tains établissements voient un risque de dis­tan­cia­tion entre le Conseil Exécutif et la com­mu­nauté médi­cale (les pra­ti­ciens mem­bres du CE sont en posi­tion d’ini­tiés par rap­port à leurs col­lè­gues de la CME) et les mem­bres de l’équipe de direc­tion qui ne siè­gent pas (dua­li­sa­tion de l’équipe de direc­tion = risque d’une équipe de direc­tion à deux vites­ses).

Il va fal­loir aussi gérer le fait que les soi­gnants et leur enca­dre­ment sont exclus de ce pro­ces­sus de déci­sion, alors que l’acti­vité de l’établissement repose sur ce troi­sième pilier. Aucune place de droit n’est lais­sée à la Commission des Soins et à la Direction des Soins Infirmiers.

L’orga­ni­sa­tion en pôles d’acti­vité

Dans plus de la moitié des établissements, au moins un pôle d’acti­vité est cons­ti­tué (13 des 17 CHU, 35 des 76 CH, 2 des 7 CHS). Il s’agit de com­bi­ner :
- la ges­tion de proxi­mité des acti­vi­tés médi­ca­les au sein de struc­tu­res à taille humaine ayant néan­moins une masse cri­ti­que pour opti­mi­ser l’uti­li­sa­tion des res­sour­ces dans la mise en œuvre d’un projet médi­cal commun,
- une réflexion stra­té­gi­que sur les acti­vi­tés à déve­lop­per, en encou­ra­geant une prise en charge glo­bale et coor­don­née du patient, en pri­vi­lé­giant une appro­che trans­ver­sale et plu­ri­dis­ci­pli­naire dépas­sant les logi­ques de ter­ri­toi­res,
- une res­pon­sa­bi­li­sa­tion et une auto­no­mie des struc­tu­res médi­ca­les, en rap­pro­chant les déci­sions de ges­tion des pro­fes­sion­nels de soins placés au plus
près du patient, et en favo­ri­sant l’expres­sion des per­son­nels dans les conseils de pôles.

Les pôles sont défi­nis par les moda­li­tés de prise en charge du patient (prio­rité au regrou­pe­ment jus­ti­fié par une prise en charge médi­cale des patients). Toutefois, la proxi­mité géo­gra­phi­que est un aspect impor­tant pour pro­mou­voir les soli­da­ri­tés de fonc­tion­ne­ment, ainsi que la prise en compte des incom­pa­ti­bi­li­tés inter­per­son­nel­les et l’adé­qua­tion entre l’implan­ta­tion des pôles et l’archi­tec­ture de l’établissement.

L’orga­ni­sa­tion en pôles d’acti­vité répond à une com­bi­nai­son de cri­tè­res : logi­ques cons­ti­tuan­tes (acti­vité médi­cale, masse cri­ti­que, nombre de lits, posi­tion­ne­ment géo­gra­phi­que) et logi­ques oppor­tu­nes (capa­cité de tra­vail en commun et de mutua­li­sa­tion, affi­ni­tés des ser­vi­ces et des pra­ti­ciens).

Selon l’impor­tance de l’établissement, les acti­vi­tés médico-tech­ni­ques sont tota­le­ment regrou­pées au sein d’un pôle médico-tech­ni­que, ou sont asso­ciées au sein de plu­sieurs pôles d’acti­vité comme bio­lo­gie/médi­ca­ment ou phar­ma­cie/sté­ri­li­sa­tion. Certains établissements ont également cons­ti­tués des pôles trans­ver­saux.

Les pôles cli­ni­ques en psy­chia­trie sont sou­vent cons­ti­tués selon une logi­que de sec­teur, mais cer­tains sont cons­ti­tués selon une logi­que de prise en charge médi­cale et soi­gnante (soins de longue évolution, soins de réa­dap­ta­tion psycho-sociale, pôle ado­les­cents).

En conclu­sion , il est impos­si­ble de tirer de ce pre­mier bilan une règle à géné­ra­li­ser : la cons­ti­tu­tion et le fonc­tion­ne­ment des pôles d’acti­vité relè­vent des contin­gen­ces loca­les. Même au niveau de l’AP-HP, les qua­tres sites anti­ci­pa­teurs de cet établissement fonc­tion­nent de manié­res dif­fé­ren­tes !

Mais le prin­cipe même de la Nouvelle Gouvernance était de lais­ser une marge de liberté pour s’adap­ter à chaque situa­tion. Les décrets d’appli­ca­tion ren­voient ainsi sou­vent au règle­ment inté­rieur de l’établissement.

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