SNPISyndicat National des Professionnels Infermiers

Comme on trouve un peu tout et n’importe quoi, nous esti­mons néces­saire d’appor­ter quel­ques pré­ci­sions sur les affai­res qui font la une de la presse ces jours ci. Nous ima­gi­nons la dou­leur des parents et nous leurs pré­sen­tons nos condo­léan­ces.

Mort d’un bébé de 6 mois

Un nour­ris­son de 6 mois, Louis-Joseph, est mort le 2 jan­vier après une erreur de réglage de per­fu­sion, sur­venu le jour du Nouvel An, à l’hôpi­tal de pédia­trie Bullion (78).

Le 1er jan­vier, vers 13H, une infir­mière et une auxi­liaire pué­ri­cultrice ont changé la per­fu­sion de l’enfant qui dis­po­sait d’un cathé­ter :
 L’infir­mière était malade (forte grippe) mais elle est quant même venue tra­vailler, faute de per­son­nel de rem­pla­ce­ment en ce pre­mier jan­vier
 L’auxi­liaire pué­ri­cultrice a réglé la vitesse du d’écoulement du sub­sti­tut ali­men­taire
 L’infir­mière a validé sans se rendre compte d’une erreur de vir­gule, le pro­duit s’est donc écoulé dix fois trop vite

Lorsque l’autre équipe s’est aper­çue de l’erreur, le méde­cin de garde a appelé le Samu des Yvelines qui a trans­féré l’enfant en réa­ni­ma­tion à l’hôpi­tal Necker, où il est décédé.

"L’infir­mière, qui souf­fre ter­ri­ble­ment de son erreur, est en arrêt mala­die à cause de sa grippe", a pré­cisé pour sa part le direc­teur de l’hôpi­tal de Bullion.

"Le rap­port du méde­cin ins­pec­teur de la Ddass montre qu’il s’agit d’une double erreur : l’auxi­liaire de pué­ri­culture qui a réglé la nutri­pompe et l’infir­mière qui n’a pas vu l’erreur et qui a validé la dose", a indi­qué à l’APM le direc­teur adjoint de l’Agence régio­nale de l’hos­pi­ta­li­sa­tion (ARH) Ile-de-France, Jean-Yves Laffont.
La dose de sub­sti­tut nutri­tion­nel s’est avérée dix fois plus impor­tante que prévue, l’auxi­liaire ayant ins­crit par erreur sur l’écran 411,6 ml/h au lieu de 41,6 ml/h.

"Le rap­port montre que le méde­cin pres­crip­teur rédige des pres­crip­tions avec des déci­ma­les ce qui aug­mente le risque d’erreur", a sou­li­gné le direc­teur adjoint de l’ARH, qui indi­que que ce niveau de pré­ci­sion n’est pas néces­saire et que les nom­bres entiers (sans vir­gule) seraient plus per­ti­nents.

Dans son rap­port, le méde­cin ins­pec­teur sug­gère de revoir la pro­cé­dure de nutri­tion paren­té­rale, car à lire ce docu­ment (ce qui prouve la méconnais­sance des pra­ti­ques réel­les, même dans le cadre d’une enquête) : "A l’heure actuelle, les pré­cau­tions d’asep­sie empê­chent l’infir­mière de taper elle-même la dose sur la pompe car elle tra­vaille en milieu sté­rile au niveau du cathé­ter. C’est donc un autre agent qui com­pose la dose sur la pompe et l’infir­mière confirme en regar­dant le cadran." Du grand n’importe quoi pour jus­ti­fier a pos­te­riori des trans­ferts de tâches non mai­tri­sés. Nous pré­ci­sons qu’un "méde­cin ins­pec­teur" est méde­cin à l’ori­gine !

Mort d’un enfant de trois ans

La nuit de Noël, une infir­mière du CHU Saint Vincent de Paul (Assistance Publique des Hôpitaux de Paris) s’est trom­pée de pro­duit injec­ta­ble et ce geste a entrainé le décès d’un enfant de trois ans.

Le ser­vice de pédia­trie géné­rale com­porte quatre unités de soins :
 une salle était fermée
 dans cha­cune des 3 autres unités, il y avait une infir­mière et une aide soi­gnante par salle
 une cadre infir­mière pué­ri­cultrice était aussi pré­sente

Cinq enfants étaient dans l’unité de soins d’Ilyès : l’infir­mière et l’aide soi­gnante de cette unité étant occu­pés dans la cham­bre d’iso­le­ment d’un autre enfants pour un soin, c’est l’infir­mière de l’unité d’à côté qui vient donner un coup de main pour chan­ger la per­fu­sion d’Ilyès.

Pendant ce temps, seule une aide soi­gnante est resté dans sa propre unité, elle doit donc faire vite, alors qu’elle ne sait pas for­cé­ment où se range pré­ci­sé­ment le maté­riel dans cette unité.

Elle a prit une poche au milieu d’autres iden­ti­ques, et a cru lire la bonne ins­crip­tion. La pré­sen­ta­tion de ce pro­duit était iden­ti­que au "B26" à passer. Dans les ser­vi­ces de soins, le chlo­rure de magné­sium n’existe pas sous cette forme, mais qu’en peti­tes ampou­les de verre.

Cette poche de chlo­rure de magné­sium est un concen­tré, uti­lisé seu­le­ment dans des labo­ra­toi­res ou en phar­ma­cie pour pré­pa­rer d’autres pro­duits. Aucune infir­mière ne connait cette pré­sen­ta­tion.

L’enquête va devoir déter­mi­ner :
 com­ment ce soluté est venu de la phar­ma­cie cen­trale de l’AP-HP, à la phar­ma­cie de Saint Vincent de Paul,
 com­ment ce soluté est passé de la phar­ma­cie de Saint Vincent de Paul, à ce ser­vice,
 com­ment ce soluté est a été accepté dans le ser­vice, alors qu’il n’a pas été com­mandé,
 com­ment ce soluté s’est retrouvé au milieu des "B26" : "il s’agit de deux fla­cons qui se res­sem­blent. Ils ont un aspect simi­laire et seule une lec­ture atten­tive permet de voir de quel pro­duit il s’agit", a indi­que Roselyne Vasseur, coor­di­na­trice géné­rale des soins du groupe hos­pi­ta­lier Cochin-Saint-Vincent-de-Paul.

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Position du Conseil de l’Ordre des Infirmiers :
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