Conditions de travail

Derniers éléments dans les drames impliquant des infirmières

8 janvier 2009

Comme on trouve un peu tout et n’importe quoi, nous estimons nécessaire d’apporter quelques précisions sur les affaires qui font la une de la presse ces jours ci. Nous imaginons la douleur des parents et nous leurs présentons nos condoléances.

Mort d’un bébé de 6 mois

Un nourrisson de 6 mois, Louis-Joseph, est mort le 2 janvier après une erreur de réglage de perfusion, survenu le jour du Nouvel An, à l’hôpital de pédiatrie Bullion (78).

Le 1er janvier, vers 13H, une infirmière et une auxiliaire puéricultrice ont changé la perfusion de l’enfant qui disposait d’un cathéter :
- L’infirmière était malade (forte grippe) mais elle est quant même venue travailler, faute de personnel de remplacement en ce premier janvier
- L’auxiliaire puéricultrice a réglé la vitesse du d’écoulement du substitut alimentaire
- L’infirmière a validé sans se rendre compte d’une erreur de virgule, le produit s’est donc écoulé dix fois trop vite

Lorsque l’autre équipe s’est aperçue de l’erreur, le médecin de garde a appelé le Samu des Yvelines qui a transféré l’enfant en réanimation à l’hôpital Necker, où il est décédé.

"L’infirmière, qui souffre terriblement de son erreur, est en arrêt maladie à cause de sa grippe", a précisé pour sa part le directeur de l’hôpital de Bullion.

"Le rapport du médecin inspecteur de la Ddass montre qu’il s’agit d’une double erreur : l’auxiliaire de puériculture qui a réglé la nutripompe et l’infirmière qui n’a pas vu l’erreur et qui a validé la dose", a indiqué à l’APM le directeur adjoint de l’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH) Ile-de-France, Jean-Yves Laffont. La dose de substitut nutritionnel s’est avérée dix fois plus importante que prévue, l’auxiliaire ayant inscrit par erreur sur l’écran 411,6 ml/h au lieu de 41,6 ml/h.

"Le rapport montre que le médecin prescripteur rédige des prescriptions avec des décimales ce qui augmente le risque d’erreur", a souligné le directeur adjoint de l’ARH, qui indique que ce niveau de précision n’est pas nécessaire et que les nombres entiers (sans virgule) seraient plus pertinents.

Dans son rapport, le médecin inspecteur suggère de revoir la procédure de nutrition parentérale, car à lire ce document (ce qui prouve la méconnaissance des pratiques réelles, même dans le cadre d’une enquête) : "A l’heure actuelle, les précautions d’asepsie empêchent l’infirmière de taper elle-même la dose sur la pompe car elle travaille en milieu stérile au niveau du cathéter. C’est donc un autre agent qui compose la dose sur la pompe et l’infirmière confirme en regardant le cadran." Du grand n’importe quoi pour justifier a posteriori des transferts de tâches non maitrisés. Nous précisons qu’un "médecin inspecteur" est médecin à l’origine !

Mort d’un enfant de trois ans

La nuit de Noël, une infirmière du CHU Saint Vincent de Paul (Assistance Publique des Hôpitaux de Paris) s’est trompée de produit injectable et ce geste a entrainé le décès d’un enfant de trois ans.

Le service de pédiatrie générale comporte quatre unités de soins :
- une salle était fermée
- dans chacune des 3 autres unités, il y avait une infirmière et une aide soignante par salle
- une cadre infirmière puéricultrice était aussi présente

Cinq enfants étaient dans l’unité de soins d’Ilyès : l’infirmière et l’aide soignante de cette unité étant occupés dans la chambre d’isolement d’un autre enfants pour un soin, c’est l’infirmière de l’unité d’à côté qui vient donner un coup de main pour changer la perfusion d’Ilyès.

Pendant ce temps, seule une aide soignante est resté dans sa propre unité, elle doit donc faire vite, alors qu’elle ne sait pas forcément où se range précisément le matériel dans cette unité.

Elle a prit une poche au milieu d’autres identiques, et a cru lire la bonne inscription. La présentation de ce produit était identique au "B26" à passer. Dans les services de soins, le chlorure de magnésium n’existe pas sous cette forme, mais qu’en petites ampoules de verre.

Cette poche de chlorure de magnésium est un concentré, utilisé seulement dans des laboratoires ou en pharmacie pour préparer d’autres produits. Aucune infirmière ne connait cette présentation.

L’enquête va devoir déterminer :
- comment ce soluté est venu de la pharmacie centrale de l’AP-HP, à la pharmacie de Saint Vincent de Paul,
- comment ce soluté est passé de la pharmacie de Saint Vincent de Paul, à ce service,
- comment ce soluté est a été accepté dans le service, alors qu’il n’a pas été commandé,
- comment ce soluté s’est retrouvé au milieu des "B26" : "il s’agit de deux flacons qui se ressemblent. Ils ont un aspect similaire et seule une lecture attentive permet de voir de quel produit il s’agit", a indique Roselyne Vasseur, coordinatrice générale des soins du groupe hospitalier Cochin-Saint-Vincent-de-Paul.

Pour plus de détails : lire l’article

Position du Conseil de l’Ordre des Infirmiers : lire l’article

Partager l'info




Fatal error: Cannot redeclare boucle_dossierhtml_99c50a2ef5759c4381ce627c3ffbbb1a() (previously declared in /home/syndicatl/www/ecrire/public/composer.php(51) : eval()'d code:11) in /home/syndicatl/www/ecrire/public/composer.php(51) : eval()'d code on line 138