Développement des Maisons de santé : rapport rendu au Ministère

23 janvier 2010

La mission portant sur « le développement des maisons et pôles de santé » mandatée par les Ministres chargé de la santé, les secrétariats d’Etat à la politique de la ville ainsi qu’à l’aménagement du territoire a rendu son rapport en janvier 2010.

Attachés à répondre aux enjeux futurs qui se posent à notre système de santé, les Ministres
chargé de la santé, des secrétariats d’Etat à la politique de la ville ainsi qu’à l’aménagement
du territoire ont mis en place une mission portant sur « le développement des maisons et
pôles de santé ». Réaffirmant leur volonté de développer de nouvelles structures de regroupement
pluri professionnel, ils demandent d’en identifier les obstacles ainsi que les facteurs de réussite et
sont en attente de propositions de nature à soutenir leur déploiement.

[4] La mission a délibérément adopté des préoccupations ayant trait à l’accès de la population au
dispositif de premier recours et à la prise en compte des attentes des professionnels de santé
aspirant à une amélioration de la qualité d’exercice. Elle s’est montrée soucieuse de la performance
que peuvent apporter les différentes modalités de regroupement. Elle a enfin été amenée à
examiner les différents modèles d’exercice pluri professionnel, qu’ils soient plus anciens, comme
les centres de santé ou en voie d’émergence comme les maisons et pôles de santé. En effet, malgré
leurs différences, les centres de santé mettant en avant une logique institutionnelle alors que les
maisons et pôles de santé sont attachés à une logique professionnelle dominante, ces structures
poursuivent les mêmes types d’objectifs et d’activités. En outre, les divergences dans le mode de
rémunération de leurs professionnels de santé s’amenuisent, au profit d’une tendance générale vers
plus de mixité alliant paiement à l’acte et forfait.

[5] Explorant les différents pans de notre dispositif de premier recours, construit social autant
que professionnel, la mission a sollicité les représentations professionnelles, qu’elles soient
ordinales, syndicales ou de professionnels de santé d’ores et déjà engagés dans la démarche. Elle a
également intégré dans ses explorations les collectivités territoriales et les instances administratives
de même que des représentants d’usagers et a fait appel à différentes expertises. Pour ce faire, la
mission a procédé à de nombreuses auditions et s’est déplacée sur site, en France et à l’étranger.

[6] Le constat global est clair : le dispositif de premier recours est à bout de souffle. Il ne
répond plus ni aux attentes des professionnels, ni aux préoccupations des autorités publiques et
n’est plus apte à répondre aux évolutions démographiques et épidémiologiques de la population.
Les EGOS, puis la loi HPST ont fait émerger espoirs et attentes et confortés les expériences
existantes. Ce mouvement est perceptible chez l’ensemble des acteurs, les plus réticents d’entre eux
ayant conscience qu’un mouvement majeur est en train de s’opérer dont ils ne pourront rester
extérieurs.

[7] La mission a observé un foisonnement d’initiatives, difficile à quantifier car ne faisant pas
l’objet d’un recensement exhaustif. 160 maisons de santé et 25 pôles de santé ayant reçu un
financement du fond d’investissement à la qualité et à la coordination des soins (FIQCS) devraient
fonctionner fin 2009. D’autres exercices, non recensés par l’administration centrale, se sont
développés grâce à l’aide d’autres financeurs, les collectivités territoriales y prenant une part
importante. Le montant de leur contribution, principalement dévolue à l’investissement, apparaît en
effet, selon une première approche, bien supérieure à celle de l’Etat.

[8] La montée en charge de nouvelles structures est en voie d’accélération rapide.
Cependant, leur répartition territoriale reste très inégale, les pôles de santé se développant
principalement dans le nord ouest, alors que la dynamique de création de maisons de santé se situe
plutôt à l’est. Force est de constater l’échec relatif de l’implantation en zone péri urbaine, l’un des
facteurs explicatifs pouvant en être l’existence fréquente de centres de santé. Ceux-ci constituent en
effet une première offre, souvent bien adaptée à ce contexte particulier, qu’il s’agirait de conforter.

[9] Les attentes ne sont pas totalement similaires, de la part des professionnels d’une part,
des autorités publiques de l’autre. Les premiers mettent en avant la qualité de la prise en charge,
la nécessité de renforcer la continuité des soins, l’élargissement à des missions de santé publique.
Les seconds sont préoccupés par un accès aux soins pour l’ensemble de la population et un
maillage territorial rendant plus fluide le parcours de soins. Un socle commun est cependant
partagé par l’ensemble des parties. Il repose sur le respect d’une logique professionnelle sous
peine d’échec. L’élaboration d’un projet de santé est en effet jugé déterminant, bien plus que
ne peut l’être celui d’un projet immobilier qui ne devrait jamais être mis en premier plan. Ce projet
doit être porté par les professionnels en leur laissant un temps de maturation et
d’appropriation suffisant. Enfin, un principe d’engagement réciproque entre professionnels de
santé et pouvoirs publiques est accepté, dans un cadre souple, évolutif et tenant compte des
spécificités des territoires d’implantation.

[10] Les principaux obstacles portent sur une fragilité juridique et financière. Elle oblige les
promoteurs-professionnels de santé à des montages complexes, introduit des risques sociaux,
fiscaux et de responsabilité professionnelle. Par ailleurs, les modalités classiques de
rémunérations ne permettent ni de valoriser les nouvelles missions, ni d’adopter un cadre
souple de répartition entre professionnels des ressources financières. Les freins sont
particulièrement importants pour le corps infirmier dont ni le statut ni le mode de rémunération ne
sont attractifs pour rejoindre un exercice pluri professionnel.

[11] Franchir ces obstacles oblige à s’engager dans des démarches administratives chronophages
face auxquelles l’aide à l’ingénierie de projet reste trop peu disponible. L’impossibilité législative
de pouvoir disposer d’un dossier du patient, unique et partagé, l’archaïsme du système
d’information sont indubitablement en contradiction avec la notion même d’exercice coopératif et
sont révélateurs du décalage croissant entre le mode d’exercice classique des soins de premier
recours, toujours dominant, et les attentes sociétales et professionnelles.

[12] La mission s’est attachée à proposer des mesures, qui se veulent pragmatiques et
progressives et qui visent à faciliter l’émergence du dispositif de premier recours de demain.

Sept séries de mesures sont proposées par la mission.

1. Identifier un cadre pour les exercices pluri professionnels

[15] Afin de valoriser les efforts des professionnels s’engageant dans des modèles intégrés
d’exercice en un lieu unique, la création d’une marque collective « maisons de santé » est
préconisée. Cette marque ouverte aux centres de santé qui le désirent, est octroyée sous deux
conditions : respect d’un cahier des charges national et projet de santé validé par l’ARS de la
région concernée. Le cahier des charges national introduit des critères obligatoires qui reposent
sur l’unité de lieu géographique et fonctionnelle et l’existence d’un projet de santé et d’un projet
professionnel. La mission a estimé que ce cahier des charges ne devait pas s’appliquer, dans un
premier temps, aux pôles de santé, afin de respecter la démarche par étapes qu’ils sous tendent.

2. Adopter un nouveau cadre juridique

[17] Le développement de ces modèles exige leur sécurisation juridique et financière. Cette
préconisation induit la création d’un statut juridique spécifique. Celui-ci devrait être positionné
dans un cadre non lucratif, cohérent avec les missions de santé publique attendues, autorisant la
perception de subventions et leur souple répartition entre professionnels et devrait permettre de
conforter conjointement esprit d’initiative et leadership professionnel. Un statut associatif
dérogatoire, la reconnaissance juridique d’un groupement de coopération sanitaire (GCS) sans
obligation d’établissement ou la création d’une « société maison de santé » s’appuyant sur ce qui
fonctionne bien dans les différents cadres juridiques des sociétés civiles actuelles sont des pistes à
analyser. Compte tenu de leurs objectifs similaires, les centres de santé devraient pouvoir intégrer
ce cadre commun.

[18] Le renforcement et le soutien aux pratiques coopératives impliquent des évolutions
législatives concernant le dossier du patient. Il doit devenir unique et partagé entre tous les
membres de la structure sous réserve du respect des droits des patients. L’évolution de la notion
même de médecin traitant passant d’un concept individuel à un concept plus global assurerait une
meilleure continuité de la prise en charge et simplifierait les procédures administratives.

3. Promouvoir de nouveaux modes de financement

[20] L’évolution des missions et des pratiques ne pourra avoir lieu que si elle s’accompagne
d’une évolution conjointe du mode de rémunération des professionnels. L’expérimentation
actuelle3 constitue des prémices, mis en oeuvre de façon trop lente et trop lourde. Une nouvelle
impulsion doit être donnée, vers la recherche de paiement mixte, forfaitaire et à l’activité. Cette
préconisation cible l’exercice infirmier de façon prégnante, dont les missions, reconnues par le
décret professionnel, ne sont pas valorisées et dont le mode de rémunération n’incite pas assez à
une contribution de santé publique et une prise en charge des patients au sein de la structure, plutôt
qu’à domicile quand c’est possible.

[21] Consciente que le développement de ces nouvelles structures demande des incitations
financières spécifiques en termes d’aide au démarrage, de mise en place de système d’information
ou de soutien à l’investissement, la mission préconise la création d’un fond national pérenne,
abondé à partir d’enveloppes existantes. Cet effort financier est, selon elle, justifié par les
économies que peuvent engendrer ces nouveaux exercices professionnels. Ceci a été démontré lors
d’expériences étrangères et devrait être objectivé en France grâce à la mise en place d’une étude
médico-économique portant sur l’impact global de consommation des soins.

[22] La mission estime par ailleurs que l’aide à l’investissement relève d’abord des professionnels
et des collectivités territoriales qui le souhaitent, l’aide de l’Etat ne devant intervenir que dans une
logique de subsidiarité et de répartition territoriale équitable.

4. Accompagner les professionnels

[24] Les nouvelles formes d’exercice ont été portées jusque là par des professionnels de santé
charismatiques dont il faut saluer la motivation et l’engagement. Il s’agit maintenant de passer à
une nouvelle ère pour assurer soutien et accompagnement à l’ensemble des professionnels voulant
s’engager dans cette voie. En ce sens, la mission préconise la création d’une mission d’appui au
niveau national, placée au niveau du conseil national des ARS. Elle remplit des missions de
conseil stratégique et politique, ainsi que d’animation d’un réseau régional. Il convient en effet
d’assurer également un soutien de proximité grâce à la mise en place d’un guichet et caisse unique
au niveau régional, facilitant l’émergence et l’accompagnement de projets ainsi que la
coordination des financements.

[25] Le déploiement de systèmes d’information partagée devient une priorité pour instaurer des
modes d’exercice coopératif et assurer une coordination réelle des prises en charge. Pour assurer
une standardisation du recueil de données, un cahier des charges devrait être élaboré nationalement
en lien avec l’ASIP.

5. S’inscrire dans une logique d’engagements réciproques entre autorités publiques et professionnels de santé

[27] L’évolution du dispositif de premier recours exige un engagement et un soutien forts des
pouvoirs publics en direction des professionnels de santé. Cet engagement doit être mutuel,
contractualisé entre professionnels et autorités publiques comme le prévoit la loi HPST. Il convient
d’en préciser le cadre. La validation, sous la responsabilité de l’ARS, du projet de santé et du projet
professionnel ouvrira droit aux aides publiques, de façon graduée en fonction des spécificités
locales. Afin de maintenir la dynamique évolutive et innovante qui procède de ces nouveaux
modèles, l’évaluation doit être au rendez vous, sous la responsabilité de l’ARS, dans un processus
ouvert aux professionnels.

6. Répondre aux attentes

[29] Si les formes d’exercice pluri professionnel ne peuvent être à elles seules un outil de
régulation de l’inégale répartition territoriale des professionnels de santé de premier recours, tout
doit être fait pour que, grâce à leur capacité d’attractivité, elles contribuent à répondre aux attentes.
C’est pourquoi des mesures sont préconisées, prônant facilitation et incitations spécifiques dans le
cadre de la « dynamique espoir banlieue » ainsi que dans le monde rural. Il convient de lancer un
appel à projet spécifique et de rechercher, autant que possible, une mutualisation entre services,
qu’ils soient sanitaires ou sociaux.

[30] Les collectivités territoriales, qui ont souvent été le fer de lance du soutien aux groupements
pluri professionnels doivent être largement associées aux choix régionaux, ce qui passe par
l’engagement des ARS dans une démarche contractuelle, afin d’éviter le risque de cloisonnement
que pourrait induire une interprétation trop étroite de la loi HPST.

7. Identifier ces structures comme des lieux de formation pluri professionnelle privilégiés

[32] La mission souhaite conclure son rapport en alertant les pouvoirs publics et l’université sur
l’importance à donner à la formation et à la recherche. Les enjeux actuels qui se posent
concernant l’évolution du dispositif de premier recours ne pourront être atteints que si les
professionnels de santé, qu’ils soient médecins ou paramédicaux, connaissent ces exercices
coopératifs, et ont pu, au cours de leur cursus, se confronter à leurs pratiques. La recherche en soins
primaires devrait pouvoir enfin exister dans notre pays qui accuse un net retard par rapport à
d’autres pays de l’Union européenne. C’est pourquoi la mission préconise que les maisons de santé
constituent des terrains de stage privilégiés ainsi que des lieux favorables d’exercice des
universitaires de médecine générale mais aussi des enseignants des autres filières de santé. Cette
disposition nécessite la reconnaissance d’un réel statut de maîtres de stage concernant l’ensemble
des professionnels et non exclusivement les médecins. Elle rend également nécessaire un
développement plus affirmé de la filière universitaire de médecine générale. La mission compte
ardemment sur ses commanditaires

Rapport complet : http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_maison_de_sante.pdf

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