Exercice professionnel

Développement des Maisons de santé : rapport rendu au Ministère

La mission portant sur « le développement des maisons et pôles de santé » mandatée par les Ministres chargé de la santé, les secrétariats d’Etat à la politique de la ville ainsi qu’à l’aménagement du territoire a rendu son rapport en janvier 2010.

23 janvier 2010

Attachés à répondre aux enjeux futurs qui se posent à notre système de santé, les Ministres chargé de la santé, des secrétariats d’Etat à la politique de la ville ainsi qu’à l’aménagement du territoire ont mis en place une mission portant sur « le développement des maisons et pôles de santé ». Réaffirmant leur volonté de développer de nouvelles structures de regroupement pluri professionnel, ils demandent d’en identifier les obstacles ainsi que les facteurs de réussite et sont en attente de propositions de nature à soutenir leur déploiement.

[4] La mission a délibérément adopté des préoccupations ayant trait à l’accès de la population au dispositif de premier recours et à la prise en compte des attentes des professionnels de santé aspirant à une amélioration de la qualité d’exercice. Elle s’est montrée soucieuse de la performance que peuvent apporter les différentes modalités de regroupement. Elle a enfin été amenée à examiner les différents modèles d’exercice pluri professionnel, qu’ils soient plus anciens, comme les centres de santé ou en voie d’émergence comme les maisons et pôles de santé. En effet, malgré leurs différences, les centres de santé mettant en avant une logique institutionnelle alors que les maisons et pôles de santé sont attachés à une logique professionnelle dominante, ces structures poursuivent les mêmes types d’objectifs et d’activités. En outre, les divergences dans le mode de rémunération de leurs professionnels de santé s’amenuisent, au profit d’une tendance générale vers plus de mixité alliant paiement à l’acte et forfait.

[5] Explorant les différents pans de notre dispositif de premier recours, construit social autant que professionnel, la mission a sollicité les représentations professionnelles, qu’elles soient ordinales, syndicales ou de professionnels de santé d’ores et déjà engagés dans la démarche. Elle a également intégré dans ses explorations les collectivités territoriales et les instances administratives de même que des représentants d’usagers et a fait appel à différentes expertises. Pour ce faire, la mission a procédé à de nombreuses auditions et s’est déplacée sur site, en France et à l’étranger.

[6] Le constat global est clair : le dispositif de premier recours est à bout de souffle. Il ne répond plus ni aux attentes des professionnels, ni aux préoccupations des autorités publiques et n’est plus apte à répondre aux évolutions démographiques et épidémiologiques de la population. Les EGOS, puis la loi HPST ont fait émerger espoirs et attentes et confortés les expériences existantes. Ce mouvement est perceptible chez l’ensemble des acteurs, les plus réticents d’entre eux ayant conscience qu’un mouvement majeur est en train de s’opérer dont ils ne pourront rester extérieurs.

[7] La mission a observé un foisonnement d’initiatives, difficile à quantifier car ne faisant pas l’objet d’un recensement exhaustif. 160 maisons de santé et 25 pôles de santé ayant reçu un financement du fond d’investissement à la qualité et à la coordination des soins (FIQCS) devraient fonctionner fin 2009. D’autres exercices, non recensés par l’administration centrale, se sont développés grâce à l’aide d’autres financeurs, les collectivités territoriales y prenant une part importante. Le montant de leur contribution, principalement dévolue à l’investissement, apparaît en effet, selon une première approche, bien supérieure à celle de l’Etat.

[8] La montée en charge de nouvelles structures est en voie d’accélération rapide. Cependant, leur répartition territoriale reste très inégale, les pôles de santé se développant principalement dans le nord ouest, alors que la dynamique de création de maisons de santé se situe plutôt à l’est. Force est de constater l’échec relatif de l’implantation en zone péri urbaine, l’un des facteurs explicatifs pouvant en être l’existence fréquente de centres de santé. Ceux-ci constituent en effet une première offre, souvent bien adaptée à ce contexte particulier, qu’il s’agirait de conforter.

[9] Les attentes ne sont pas totalement similaires, de la part des professionnels d’une part, des autorités publiques de l’autre. Les premiers mettent en avant la qualité de la prise en charge, la nécessité de renforcer la continuité des soins, l’élargissement à des missions de santé publique. Les seconds sont préoccupés par un accès aux soins pour l’ensemble de la population et un maillage territorial rendant plus fluide le parcours de soins. Un socle commun est cependant partagé par l’ensemble des parties. Il repose sur le respect d’une logique professionnelle sous peine d’échec. L’élaboration d’un projet de santé est en effet jugé déterminant, bien plus que ne peut l’être celui d’un projet immobilier qui ne devrait jamais être mis en premier plan. Ce projet doit être porté par les professionnels en leur laissant un temps de maturation et d’appropriation suffisant. Enfin, un principe d’engagement réciproque entre professionnels de santé et pouvoirs publiques est accepté, dans un cadre souple, évolutif et tenant compte des spécificités des territoires d’implantation.

[10] Les principaux obstacles portent sur une fragilité juridique et financière. Elle oblige les promoteurs-professionnels de santé à des montages complexes, introduit des risques sociaux, fiscaux et de responsabilité professionnelle. Par ailleurs, les modalités classiques de rémunérations ne permettent ni de valoriser les nouvelles missions, ni d’adopter un cadre souple de répartition entre professionnels des ressources financières. Les freins sont particulièrement importants pour le corps infirmier dont ni le statut ni le mode de rémunération ne sont attractifs pour rejoindre un exercice pluri professionnel.

[11] Franchir ces obstacles oblige à s’engager dans des démarches administratives chronophages face auxquelles l’aide à l’ingénierie de projet reste trop peu disponible. L’impossibilité législative de pouvoir disposer d’un dossier du patient, unique et partagé, l’archaïsme du système d’information sont indubitablement en contradiction avec la notion même d’exercice coopératif et sont révélateurs du décalage croissant entre le mode d’exercice classique des soins de premier recours, toujours dominant, et les attentes sociétales et professionnelles.

[12] La mission s’est attachée à proposer des mesures, qui se veulent pragmatiques et progressives et qui visent à faciliter l’émergence du dispositif de premier recours de demain.

Sept séries de mesures sont proposées par la mission.

1. Identifier un cadre pour les exercices pluri professionnels

[15] Afin de valoriser les efforts des professionnels s’engageant dans des modèles intégrés d’exercice en un lieu unique, la création d’une marque collective « maisons de santé » est préconisée. Cette marque ouverte aux centres de santé qui le désirent, est octroyée sous deux conditions : respect d’un cahier des charges national et projet de santé validé par l’ARS de la région concernée. Le cahier des charges national introduit des critères obligatoires qui reposent sur l’unité de lieu géographique et fonctionnelle et l’existence d’un projet de santé et d’un projet professionnel. La mission a estimé que ce cahier des charges ne devait pas s’appliquer, dans un premier temps, aux pôles de santé, afin de respecter la démarche par étapes qu’ils sous tendent.

2. Adopter un nouveau cadre juridique

[17] Le développement de ces modèles exige leur sécurisation juridique et financière. Cette préconisation induit la création d’un statut juridique spécifique. Celui-ci devrait être positionné dans un cadre non lucratif, cohérent avec les missions de santé publique attendues, autorisant la perception de subventions et leur souple répartition entre professionnels et devrait permettre de conforter conjointement esprit d’initiative et leadership professionnel. Un statut associatif dérogatoire, la reconnaissance juridique d’un groupement de coopération sanitaire (GCS) sans obligation d’établissement ou la création d’une « société maison de santé » s’appuyant sur ce qui fonctionne bien dans les différents cadres juridiques des sociétés civiles actuelles sont des pistes à analyser. Compte tenu de leurs objectifs similaires, les centres de santé devraient pouvoir intégrer ce cadre commun.

[18] Le renforcement et le soutien aux pratiques coopératives impliquent des évolutions législatives concernant le dossier du patient. Il doit devenir unique et partagé entre tous les membres de la structure sous réserve du respect des droits des patients. L’évolution de la notion même de médecin traitant passant d’un concept individuel à un concept plus global assurerait une meilleure continuité de la prise en charge et simplifierait les procédures administratives.

3. Promouvoir de nouveaux modes de financement

[20] L’évolution des missions et des pratiques ne pourra avoir lieu que si elle s’accompagne d’une évolution conjointe du mode de rémunération des professionnels. L’expérimentation actuelle3 constitue des prémices, mis en oeuvre de façon trop lente et trop lourde. Une nouvelle impulsion doit être donnée, vers la recherche de paiement mixte, forfaitaire et à l’activité. Cette préconisation cible l’exercice infirmier de façon prégnante, dont les missions, reconnues par le décret professionnel, ne sont pas valorisées et dont le mode de rémunération n’incite pas assez à une contribution de santé publique et une prise en charge des patients au sein de la structure, plutôt qu’à domicile quand c’est possible.

[21] Consciente que le développement de ces nouvelles structures demande des incitations financières spécifiques en termes d’aide au démarrage, de mise en place de système d’information ou de soutien à l’investissement, la mission préconise la création d’un fond national pérenne, abondé à partir d’enveloppes existantes. Cet effort financier est, selon elle, justifié par les économies que peuvent engendrer ces nouveaux exercices professionnels. Ceci a été démontré lors d’expériences étrangères et devrait être objectivé en France grâce à la mise en place d’une étude médico-économique portant sur l’impact global de consommation des soins.

[22] La mission estime par ailleurs que l’aide à l’investissement relève d’abord des professionnels et des collectivités territoriales qui le souhaitent, l’aide de l’Etat ne devant intervenir que dans une logique de subsidiarité et de répartition territoriale équitable.

4. Accompagner les professionnels

[24] Les nouvelles formes d’exercice ont été portées jusque là par des professionnels de santé charismatiques dont il faut saluer la motivation et l’engagement. Il s’agit maintenant de passer à une nouvelle ère pour assurer soutien et accompagnement à l’ensemble des professionnels voulant s’engager dans cette voie. En ce sens, la mission préconise la création d’une mission d’appui au niveau national, placée au niveau du conseil national des ARS. Elle remplit des missions de conseil stratégique et politique, ainsi que d’animation d’un réseau régional. Il convient en effet d’assurer également un soutien de proximité grâce à la mise en place d’un guichet et caisse unique au niveau régional, facilitant l’émergence et l’accompagnement de projets ainsi que la coordination des financements.

[25] Le déploiement de systèmes d’information partagée devient une priorité pour instaurer des modes d’exercice coopératif et assurer une coordination réelle des prises en charge. Pour assurer une standardisation du recueil de données, un cahier des charges devrait être élaboré nationalement en lien avec l’ASIP.

5. S’inscrire dans une logique d’engagements réciproques entre autorités publiques et professionnels de santé

[27] L’évolution du dispositif de premier recours exige un engagement et un soutien forts des pouvoirs publics en direction des professionnels de santé. Cet engagement doit être mutuel, contractualisé entre professionnels et autorités publiques comme le prévoit la loi HPST. Il convient d’en préciser le cadre. La validation, sous la responsabilité de l’ARS, du projet de santé et du projet professionnel ouvrira droit aux aides publiques, de façon graduée en fonction des spécificités locales. Afin de maintenir la dynamique évolutive et innovante qui procède de ces nouveaux modèles, l’évaluation doit être au rendez vous, sous la responsabilité de l’ARS, dans un processus ouvert aux professionnels.

6. Répondre aux attentes

[29] Si les formes d’exercice pluri professionnel ne peuvent être à elles seules un outil de régulation de l’inégale répartition territoriale des professionnels de santé de premier recours, tout doit être fait pour que, grâce à leur capacité d’attractivité, elles contribuent à répondre aux attentes. C’est pourquoi des mesures sont préconisées, prônant facilitation et incitations spécifiques dans le cadre de la « dynamique espoir banlieue » ainsi que dans le monde rural. Il convient de lancer un appel à projet spécifique et de rechercher, autant que possible, une mutualisation entre services, qu’ils soient sanitaires ou sociaux.

[30] Les collectivités territoriales, qui ont souvent été le fer de lance du soutien aux groupements pluri professionnels doivent être largement associées aux choix régionaux, ce qui passe par l’engagement des ARS dans une démarche contractuelle, afin d’éviter le risque de cloisonnement que pourrait induire une interprétation trop étroite de la loi HPST.

7. Identifier ces structures comme des lieux de formation pluri professionnelle privilégiés

[32] La mission souhaite conclure son rapport en alertant les pouvoirs publics et l’université sur l’importance à donner à la formation et à la recherche. Les enjeux actuels qui se posent concernant l’évolution du dispositif de premier recours ne pourront être atteints que si les professionnels de santé, qu’ils soient médecins ou paramédicaux, connaissent ces exercices coopératifs, et ont pu, au cours de leur cursus, se confronter à leurs pratiques. La recherche en soins primaires devrait pouvoir enfin exister dans notre pays qui accuse un net retard par rapport à d’autres pays de l’Union européenne. C’est pourquoi la mission préconise que les maisons de santé constituent des terrains de stage privilégiés ainsi que des lieux favorables d’exercice des universitaires de médecine générale mais aussi des enseignants des autres filières de santé. Cette disposition nécessite la reconnaissance d’un réel statut de maîtres de stage concernant l’ensemble des professionnels et non exclusivement les médecins. Elle rend également nécessaire un développement plus affirmé de la filière universitaire de médecine générale. La mission compte ardemment sur ses commanditaires

Rapport complet : http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG...

Partager l'info



 


toute l’Actualité