HÔPITAL, PATIENTS, SANTE ET TERRITOIRES

14 avril 2009

Le projet de loi Bachelot H.P.S.T vu par Thierry PETYST de MORCOURT, représentant la Fédération Française de la Santé, de la Médecine et de l’Action Sociale CFE-CGC au Conseil Supérieur de la FPH.

P.H.S.T, quatre let­tres à rete­nir, quatre let­tres qui ris­quent demain de gou­ver­ner le monde hos­pi­ta­lier

Plusieurs thèmes sont abor­dés dans ce projet de loi qui est soumis au par­le­ment
- la moder­ni­sa­tion des établissements de santé (titre I)
-  accès de tous à des soins de qua­lité (titre II)
-  pré­ven­tion et santé publi­que (titre III)
-  orga­ni­sa­tion ter­ri­to­riale du sys­tème de santé (titre IV)

deux cha­pi­tres nous concer­nent par­ti­cu­liè­re­ment, « la moder­ni­sa­tion des établissements de santé » d’une part et « l’orga­ni­sa­tion ter­ri­to­riale du sys­tème de santé » d’autre part.

le projet de loi com­por­tait ini­tia­le­ment 31 arti­cles ; la Direction des Hôpitaux n’a soumis à l’avis du Conseil Supérieur de la Fonction Publique hos­pi­ta­lière que sept des 31 arti­cles, ce qui a été for­te­ment contesté.
Le projet de loi, pour la partie pré­sen­tée, a reçu un avis una­ni­me­ment néga­tif de la part des orga­ni­sa­tions syn­di­ca­les, de l’AMF (asso­cia­tion des maires de France), de l’ADF (asso­cia­tion des dépar­te­ments de France)
Au moment du débat par­le­men­taire le projet de loi a été pro­fon­dé­ment amendé et modi­fié (98 pages pour le projet pré­senté, 138 pages non com­pris le titre IV à l’issue de la séance par­le­men­taire du 09 mars 2009).

Indépendamment des titres I et IV pour les­quels il est néces­saire d’être très cri­ti­que, petit com­men­taire sur le titre III (pré­ven­tion et santé publi­que) :
Il est envi­sagé un ren­for­ce­ment des contrô­les et des inter­dic­tions concer­nant la vente d’alcool au mineurs, la vente d’alcool dans les sta­tion-ser­vi­ces, la vente d’alcool à domi­cile, l’inter­dic­tion des ciga­ret­tes bon­bons.
Sur ce point on ne peut que se féli­ci­ter de la mise en place de mesu­res de pré­ven­tion pour la santé de nos jeunes.

II/ LES GRANDS AXES DU PROJET DE LOI

La gou­ver­nance des établissements hos­pi­ta­liers va être pro­fon­dé­ment modi­fiée. Nous venons de mettre en place une pre­mière réforme de la gou­ver­nance hos­pi­ta­lière avec la mise en place notam­ment des pôles. Aujourd’hui nous allons à nou­veau bou­le­ver­ser cette gou­ver­nance sans aucune ana­lyse préa­la­ble des impacts de la réforme pré­cé­dente.

Quelques grands axes appa­rais­sent concer­nant le projet de loi :
-  Le Conseil d’Administration dis­pa­raît au profit d’un Conseil de Surveillance,
-  Le Conseil de Surveillance a son champ de com­pé­ten­ces sin­gu­liè­re­ment réduit au profit du Directeur,
-  Le Directeur a des pou­voirs ren­for­cés, mais sera aux ordres de l’ARS (Agence Régionale de Santé, qui rem­place l’Agence Régionale de l’Hospitalisation), aux pou­voirs lar­ge­ment étendus.
-  Le Directeur aura en per­ma­nence au dessus de sa tête l’épée de Damoclès repré­sen­tée par l’ARS.
-  Le chef de pôle orga­nise... « l’affec­ta­tion des res­sour­ces humai­nes en fonc­tion de l’acti­vité »
-  Il est pos­si­ble de créer des CHT (rete­nez bien ces trois let­tres !!!), Communautés hos­pi­ta­liè­res de ter­ri­toire, y com­pris contre l’avis du Conseil de Surveillance, sur déci­sion de l’ARS.

Le projet de loi dans ses moda­li­tés d’appli­ca­tion aura des consé­quen­ces très impor­tan­tes sur les per­son­nels hos­pi­ta­liers ; or nous notons qu’il y a eu à la base un manque de concer­ta­tion et de dia­lo­gue social sur ce texte, sachant que la FFASS CFE-CGC n’a été enten­due en réu­nion bila­té­rale que sur la partie pré­ven­tion, partie qui concerne les citoyens d’une manière géné­rale, alors que nous n’avons pas été entendu sur les par­ties qui nous concer­nent direc­te­ment es qua­lité de sala­riés de la FPH (actuel titre I de la loi).

Des points très impor­tants res­tent dans l’ombre, notam­ment :
- on note l’absence de pré­ci­sion sur les CTE (quels points seront soumis à l’avis du CTE, compte tenu de la dis­pa­ri­tion des CA ?)
- impact de la loi sur les Commissions de Réforme, ceci en lien avec les modi­fi­ca­tions de l’orga­ni­sa­tion de la Fonction Publique d’Etat
- pro­blè­mes de mobi­lité des per­son­nels hos­pi­ta­liers dans le cadre des CHT créés.

III/ OBSERVATIONS ET COMMENTAIRES SUR LES ARTICLES

Chapitre 1

Article 1 : la pos­si­bi­lité de par­ti­ci­pa­tion des établissements de santé privés aux mis­sions de ser­vice public est affir­mée (arti­cle L 6112-2)

Commentaires : plu­sieurs pro­blè­mes appa­rais­sent et ne sont pas réso­lus au tra­vers de la loi :
- pour les patients : dépas­se­ments d’hono­rai­res sec­teur 1, sec­teur 2 ; pas­sage d’un sec­teur à un autre dans le même établissement - moda­li­tés d’appli­ca­tion.
- pour les patients : égal accès aux soins dis­pen­sés
- le SROS déter­mi­nera les mis­sions de ser­vice public dévo­lues aux établissements

la dif­fi­culté d’ana­lyse sur ce point est lié à l’absence d’infor­ma­tion concer­nant la partie régle­men­taire qui sera asso­ciée à cet arti­cle (les consé­quen­ces peu­vent être bonnes ou mau­vai­ses) ; il n’y a eu aucun enga­ge­ment de l’Etat sur cet arti­cle lors des deux réu­nions du CSFPH (dont une pré­pa­ra­toire).

Apparaissent dans cet arti­cle les « établissements de santé privés d’inté­rêt col­lec­tif »
(CLCC et PSPH ), nou­velle déno­mi­na­tion.

Article 1er bis : les phar­ma­cies d’offi­cine pour­ront déli­vrer les médi­ca­ments pour les patients dans le cas des soins à domi­cile déli­vrés par les Ets de santé.

Article 2 : CME - Commission Médicale d’Etablissement - ses attri­bu­tions seront défi­nies par décret. Apparaît une nou­velle ter­mi­no­lo­gie : « Conférence Médicale » ; là-aussi, ses attri­bu­tions seront défi­nies par décret.

Article 3 : concerne les CPOM établis par les Ets de santé publics et privés, qui seront soumis aux ARS.

Chapitre 2

Article 4 : statut des établissements publics de santé
Ils peu­vent avoir des com­pé­ten­ces qui s’étendent du sec­teur com­mu­nal au ... sec­teur natio­nal !!! (voir la pro­blé­ma­ti­que CHT)
Apparaissent :
- les Centres Hospitaliers
- les Groupements de Coopération Sanitaire (GCS)

Cet arti­cle défi­nit la nou­velle gou­ver­nance des EPS :
- organe déli­bé­rant : le Conseil de sur­veillance
- organe de conseil de l’exé­cu­tif : le Directoire
- le direc­teur de l’établissement : Président du direc­toire

les établissements peu­vent par ailleurs créer des fon­da­tions hos­pi­ta­liè­res dotées de l’auto­no­mie finan­cière

com­men­tai­res : cet arti­cle modi­fie de manière impor­tante la gou­ver­nance des hôpi­taux publics sur les points sui­vants :
- nomi­na­tion des direc­teurs : ceux-ci per­dent pour partie la garan­tie de l’emploi liée nor­ma­le­ment au statut de fonc­tion­naire (risque de mise en recher­che d’affec­ta­tion de postes)
- concer­nant les fon­da­tions et la ges­tion finan­cière de celles-ci, il convien­dra d’être atten­tif à la partie régle­men­taire sur laquelle nous n’avons aucune infor­ma­tion.

Article 5 : Conseil de sur­veillance

Le Conseil de Surveillance rem­place l’ancien Conseil d’Administration. Il élit son Président.

Commentaires :
- le pré­si­dent du Conseil de Surveillance est élu ; le nombre de repré­sen­tants du per­son­nel est réduit (deux maxi­mum), le repré­sen­tant de la Commission des Soins Infirmiers est pré­sent, le champ d’inter­ven­tion du Conseil de Surveillance est réduit.
- On assiste à une réduc­tion notoire du plu­ra­lisme syn­di­cal. On note un ren­for­ce­ment de l’appro­che stric­te­ment finan­cière du Conseil de Surveillance.
Les moda­li­tés d’appli­ca­tion sont ren­voyées à un décret.

Article 6 : Directeur et direc­toire ..., contrôle des déci­sions

Commentaires :
- la majo­rité des déci­sions qui rele­vaient du champ de com­pé­tence du Conseil d’Administration ont été trans­fé­rées au Directeur, qui recueille uni­que­ment l’avis du direc­toire.
- Par ce fait, le CTE (Comité Technique d’Etablissement) dans lequel siè­gent les repré­sen­tants du per­son­nel ne sera plus consulté notam­ment sur l’orga­ni­sa­tion interne de l’établissement ; en effet le texte régle­men­taire rela­tif aux CTE ren­voyait aux com­pé­ten­ces du CA (Conseil d’Administration) (exem­ple : le bilan social). Nous allons assis­ter à une rup­ture nette du dia­lo­gue social.
- Notamment le Directeur (Président du Directoire) « défi­nit les moda­li­tés d’une poli­ti­que d’inté­res­se­ment. » ce point sera très sen­si­ble dans les établissements ; on peut crain­dre une poli­ti­que de reva­lo­ri­sa­tion sala­riale par une poli­ti­que d’inté­res­se­ment à la place de la reva­lo­ri­sa­tion du point indi­ciaire, d’où l’impor­tance des décrets d’appli­ca­tion.
- Par ailleurs nous avons noté des ano­ma­lies dans la ges­tion des nomi­na­tions des direc­teurs adjoints. On assiste à un ren­for­ce­ment des pou­voirs du Directeur, sans contrôle réel.
- On notera notam­ment que les mem­bres du direc­toire sont nommés par le pré­si­dent du direc­toire, qui est le Directeur.

Par ailleurs la pré-éminence de l’ARS appa­raît dans cet arti­cle dans le cadre des plans de retour à l’équilibre.
Alors que nous sommes à l’aube de plans de restruc­tu­ra­tions hos­pi­ta­liè­res liés aux défi­cits hos­pi­ta­liers, nous pou­vons crain­dre des plans de réduc­tions d’emplois dras­ti­ques dans le cadre des plans de retour à l’équilibre impo­sés par les ARS (Agence Régionale de Santé)

Article 7 : nomi­na­tion et ges­tion des per­son­nels de direc­tion

Commentaires : Le pré­sent projet de loi pré­voit la ges­tion des Directeurs de Soins par le Centre National de Gestion.
La créa­tion de CAP natio­nale avait été évoquée pour des rai­sons de dif­fi­cultés de fonc­tion­ne­ment des CAP, pour ce corps à faible effec­tif. Hors au détour de ce projet de loi, appa­raît une ges­tion natio­nale du corps, qui n’a fait l’objet d’aucune dis­cus­sion avec les orga­ni­sa­tions syn­di­ca­les et dont les contours ont évolués au gré des débats par­le­men­tai­res.

Il est prévu des moda­li­tés de recru­te­ment de direc­teurs hos­pi­ta­liers à partir du sec­teur privé, moyen­nant une for­ma­tion réduite. Il n’y a aucun quota. On peut s’inter­ro­ger sur le deve­nir à terme de l’Ecole des hautes études en santé publi­que.

Article 8 : Organisation interne des établissements publics de santé

Des modi­fi­ca­tions nous ont été indi­quées lors de la réu­nion pré­pa­ra­toire du 22 sep­tem­bre ; néan­moins ces modi­fi­ca­tions ne sont pas exhaus­ti­ves, notam­ment nous notons une inexac­ti­tude sur l’arti­cle 8 qui, dans la ver­sion com­mu­ni­quée men­tionne expli­ci­te­ment l’inté­res­se­ment du per­son­nel hos­pi­ta­lier, arti­cle pour lequel aucun amen­de­ment offi­ciel de l’admi­nis­tra­tion ne nous a été trans­mis.

L’arti­cle 8 confirme l’orga­ni­sa­tion des établissements hos­pi­ta­liers en pôles d’acti­vité ; Les chefs de pôles sont nommés par le Directeur.

le texte pré­cise :
« le direc­teur signe avec le chef de pôle un contrat de pôle qui pré­cise les objec­tifs et les moyens du pôle. ... »

« ... le chef de pôle orga­nise ... l’affec­ta­tion des res­sour­ces humai­nes en fonc­tion des néces­si­tés de l’acti­vité ... »

com­men­tai­res : l’affec­ta­tion des res­sour­ces humai­nes doit se faire dans le res­pect du droit, du statut des fonc­tion­nai­res ; lors­que le pôle regroupe des ser­vi­ces situés sur un même lieu, il y a peu de dif­fi­cultés à pré­voir ; à l’inverse si le pôle gère des unités situées sur des lieux géo­gra­phi­ques dis­pa­ra­tes, des dif­fi­cultés de ges­tion vont appa­raî­tre (frais de dépla­ce­ment, affec­ta­tions sur un site, ...). La CFE-CGC devra être très vigi­lante sur ces points, y com­pris sur les condi­tions d’avan­ce­ment des per­son­nels.

Article 9 : cer­ti­fi­ca­tion des comp­tes par les Ets de santé
Article 9Bis : appa­raît une Agence Nationale d’appui à la per­for­mance des établissements de santé et médico-sociaux.

Article 10 : Pour les per­son­nels médi­caux, un nou­veau statut de type contrac­tuel (cli­ni­cien hos­pi­ta­lier) est prévu. ???

Article 11 : les CAPD seront gérées par un établissement du dépar­te­ment ; elles dépen­dront de l’ARS (et non plus de la DDASS).

Chapitre 3

Article 12 : Communautés hos­pi­ta­liè­res de ter­ri­toire (CHT)

Il est prévu la pos­si­bi­lité de regrou­per plu­sieurs établissements au sein d’un CHT ; Les CHT sont créés par l’ARS . Les établissements médico-sociaux publics peu­vent adhé­rer aux CHT.

Commentaires : il n’y a pas de limite ter­ri­to­riale à la créa­tion d’un CHT ; l’ana­lyse du texte fait appa­raî­tre les points sui­vants :
- lors de la créa­tion d’un CHT on peut trans­fé­rer les acti­vi­tés médi­ca­les d’un établissement vers un autre (exem­ple : on sup­prime la mater­nité dans un des établissements du CHT nou­vel­le­ment créé et on reporte l’acti­vité vers un autre établissement du CHT, même chose par exem­ple pour une direc­tion du per­son­nel)
- par consé­quence induite, le per­son­nel cor­res­pon­dant peut être trans­féré du pre­mier établissement vers le second.
- Aucune garan­tie, aucune pré­ci­sion n’est appor­tée concer­nant la mobi­lité éventuellement impo­sée des per­son­nels.
- L’appli­ca­tion concrète est ren­voyée à des décrets (créa­tion notam­ment d’ins­tan­ces com­mu­nes repré­sen­ta­ti­ves des per­son­nels)

Article 13 : sim­pli­fi­ca­tion du droit des grou­pe­ments de coo­pé­ra­tion sani­tai­res
Dans cet arti­cle nous retrou­vons les orien­ta­tions défi­nies à tra­vers les CHT on notera notam­ment :
« arti­cle L 6131-1 : le direc­teur géné­ral de l’ARS coor­donne l’évolution du sys­tème hos­pi­ta­lier, ... »

com­men­tai­res : dans ce cadre on peut légi­ti­me­ment s’inquié­ter de la mobi­lité inter établissement éventuellement impo­sée aux per­son­nels, par la modi­fi­ca­tion de l’arti­cle 48 de la loi 86-33 du 09 jan­vier 1986. Notamment il est pré­cisé : « ... les fonc­tion­nai­res et agents concer­nés sont de plein droit mis à dis­po­si­tion du ou des établissements ... »
ce point est très impor­tant notam­ment dans le cadre de trans­fert d’acti­vi­tés au sein du CHT vers un établissement éloigné. Les agents seront obli­gés d’aller tra­vailler à 50, voir 100 km de leur lieu de domi­cile.

Par ailleurs il est pré­cisé arti­cle L 6132-2, 6131-3 (arti­cle 13 quater de la loi) (avec renvoi à 6131-1 à 6131-3) que l’ARS peut impo­ser la cons­ti­tu­tion des CHT ou des grou­pe­ments de coo­pé­ra­tion sani­taire.

TITRE II
Accès de tous à des soins de qua­lité

Ce titre concerne pour partie la méde­cine de ville, les mai­sons de santé, les études médi­ca­les, la for­ma­tion conti­nue des pro­fes­sions médi­ca­les (pour les sages-femmes arti­cle 19 de la loi, arti­cle L 4153-2 du Code de la Santé). Ces points sont ren­voyés pour l’appli­ca­tion à des décrets.

TITRE III
Prévention et santé publi­que

Cette partie concerne notam­ment la pré­ven­tion de l’alcoo­lisme, et diver­ses mesu­res de pré­ven­tion.

TITRE IV
Organisation ter­ri­to­riale du sys­tème de santé
cha­pi­tre 1
créa­tion des agen­ces régio­na­les de santé

arti­cle 26

com­men­tai­res : les ARS rem­pla­cent les ARH ; elles sont com­pé­ten­tes pour les sec­teurs santé privé et public, et pour les sec­teurs médico-sociaux (sous réserve des com­pé­ten­ces par­ti­cu­liè­res des col­lec­ti­vi­tés ter­ri­to­ria­les). Le direc­teur de l’ARS est en quel­que sorte un « super préfet de la santé au niveau régio­nal », avec des pou­voirs étendus.

CONCLUSION GENERALE : on note une orien­ta­tion essen­tiel­le­ment finan­cière du projet de loi, pour la partie rela­tive aux hôpi­taux, avec des ouver­tu­res vers la pri­va­ti­sa­tion du sec­teur public.
Aujourd’hui nous n’avons pas d’éléments concer­nant les futurs décrets d’appli­ca­tion. Dans ce contexte on peut crain­dre les moda­li­tés d’appli­ca­tion envers les per­son­nels hos­pi­ta­liers.

LES SIGLES
- A.R.H. : Agence Régionale de l’Hospitalisation
- A.R.S. : Agence Régionale de Santé
- C.A.P.D. : Commission admi­nis­tra­tive pari­taire dépar­te­men­tale
- C.A.P.N. :Commission admi­nis­tra­tive Paritaire Nationale
- C.H.T. : Communauté Hospitalière de Territoire
- C.M.E. : Commission Médicale d’Etablissement
- CSFPH : Conseil Supérieur de la Fonction Publique Hospitalière
- C.T.E. : Comité Technique d’Etablissement
- EPS : Etablissement Public de Santé
- G.C.S. : Groupement de Coopération Sanitaire
- SROS : Schéma Régional d’Organisation Sanitaire

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