Santé mentale, psychiatrie

L’évolution des dispositifs de soins psychiatriques en Allemagne, Angleterre, France et Italie : similitudes et divergences

Questions d’économie de la santé Irdes n° 180. 2012/10

3 février 2013

La prise en charge des troubles psychiques, qui concernent un individu sur quatre en Europe, est devenue une priorité des politiques de santé après l’impulsion donnée en 2005 par le plan d’action en santé mentale en Europe de l’Organisation mondiale de la santé. Ce plan encourage un meilleur équilibre entre prise en charge ambulatoire et hospitalière, et le développement des services de proximité.

Depuis les années 1970, la plupart des pays européens sont passés d’une prise en charge dans de grandes institutions à l’intégration du patient dans son environnement à l’aide de soins et de services de proximité.

Après avoir montré comment le processus de désinstitutionnalisation des soins psychiatriques s’est opéré à des vitesses et modalités distinctes en Allemagne, Angleterre, France et Italie, sont étudiés l’offre de services, les structures et modes de prise en charge actuels dans ces quatre pays.

Ces premiers éléments de comparaison mettent en évidence, outre la difficulté de disposer de données de qualité comparables entre les pays, l’inégal achèvement des politiques de désinstitutionnalisation psychiatrique. Ils pointent également le retard de la France en matière d’intégration de la psychiatrie à l’hôpital général, mais aussi de développement des structures et services d’accompagnement des personnes à l’extérieur de l’hôpital.

Cette première analyse de l’évolution des dispositifs de soins psychiatriques en Allemagne, Angleterre, France et Italie constitue une clé de lecture des différences actuelles d’organisation des soins. Les contextes politiques et sociaux, les calendriers de mise en oeuvre, les orientations thérapeutiques ainsi que l’achèvement du processus de désinstitutionnalisation diffèrent selon les pays.

Au regard de ses voisins européens, la situation française présente un certain retard en matière d’intégration de la psychiatrie à l’hôpital général, mais aussi et surtout en matière de développement des structures d’hébergement et services d’accompagnement de la personne souffrant de troubles psychiques dans sa vie quotidienne. La prise en charge de la maladie mentale en France a longtemps été gérée essentiellement par le secteur de psychiatrie, avec une vision souvent « totalisante » de ses missions.

L’articulation avec le secteur social et l’approche globale de la prise en charge avec les autres acteurs du champ sanitaire et social (médecine de ville, établissements de santé privés, services d’accompagnement social et médico-social) y restent insuffisamment développées. L’implication des usagers et de leurs proches dans le projet thérapeutique, à travers notamment les concepts de rétablissement et d’empowerment ou de responsabilisation, comme dans l’exemple anglais, demeure embryonnaire en France. Pensée en termes sanitaires, la prise en charge française de la santé mentale ne tient pas assez compte des différentes dimensions de la vie quotidienne (hébergement, accès à l’emploi, à la formation, notamment) alors qu’elles participent fortement à la qualité de vie et au maintien ou à l’intégration sociale des personnes confrontées à un trouble psychique (Greacen, Jouet, 2012).

Des différences culturelles mais aussi le mode de financement de la santé et de ses différentes composantes (ambulatoire, hospitalier, sanitaire, social) semblent jouer un rôle important dans l’organisation des soins et le développement des soins ambulatoires de proximité ainsi que des structures et services d’accompagnement social et médico-social.

Par ailleurs, dans les quatre pays étudiés, l’offre publique côtoie une offre privée à but lucratif ou non, dont la proportion est variable : plutôt faible en Allemagne et en France (8 et 35 %), l’offre privée est majoritaire en Angleterre comme en Italie puisqu’elle représente près de la moitié du total des lits psychiatriques (de Girolamo, 2007 ; Boyle, 2011). Dans ces deux pays, ce transfert d’une partie importante des patients dans les établissements privés est discuté, notamment en termes de qualité de la continuité du suivi des soins avec les équipes psychiatriques d’origine. La place du secteur privé dans la prise en charge des soins psychiatriques est peu documentée et mériterait de plus amples développements.

Plus généralement, cette synthèse nécessite d’être poursuivie et enrichie par des travaux sur la qualité des services offerts à la population dans chacun de ces pays et sur l’amélioration de la qualité de vie des patients souffrant de troubles psychiques.

Pour plus de détails : http://www.irdes.fr/EspaceRecherche...

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