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La « chambre des erreurs » : un outil ludique d’amélioration des pratiques

23 novembre 2014
chambre erreurs hôpital

Cet outil de simulation en santé destiné à analyser les évènements indésirables a été développé en 2011 dans le cadre de la semaine de la sécurité des patients par le centre mutualiste de rééducation et de réadaptation fonctionnelle de KERPAPE en Bretagne.

Inspiré d’une expérience de l’institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) intitulé : une « chambre des horreurs », proposé en 2006 dans le cadre de la semaine de la sécurité des patients au Canada, il a été primé lors des 15èmes Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé en novembre 2013.

Il s’agit d’une chambre de patient reconstituée ainsi qu’une infirmerie, pour la préparation des médicaments ou des soins, dans lesquelles 3 types d’erreurs ont été placées volontairement et sont à identifier par les participants :
- erreurs sur les médicaments,
- erreurs sur l’hygiène,
- erreurs sur l’identitovigilance.

Après avoir pénétré dans la chambre des erreurs, les participants, munis d’un questionnaire, notent les erreurs qu’ils repèrent lors de leur circulation dans la chambre et l’infirmerie. L’analyse des réponses permet d’identifier les erreurs les plus facilement repérées de celles qui ne le sont pas ou peu.

Il en ressort que suivant son exercice professionnel (médecin, pharmacien, infirmier,…) chacun exerce un regard plus aigu sur certaines erreurs (soins, médicaments, hygiène) qui sont dans son cœur d’activité et repère moins celles qui en sont plus éloignées.

Cette expérience de simulation en santé permet de sensibiliser les professionnels de santé à plusieurs types de risques (dates de péremption des médicaments, préparation des solutés, posologies non adaptées, confusion avec les médicaments de ville provenant du patient, hygiène des mains, erreur sur la transcription du nom du patient,…).

Ce retour d’expérience pluriprofessionnel permet alors d’enrichir la pratique de chacun.

Après réalisation de la chambre, un "debriefing" pour expliquer les erreurs a été réalisé sous forme de diaporama illustré ainsi qu’une vidéo. Les instigateurs du dispositif ont voulu éviter toute culpabilisation des professionnels. Il s’agit plutôt, assurent-ils, de leur faire acquérir des réflexes et de mettre à jour leur connaissance des procédures.

Plus de détails :
- http://www.has-sante.fr/portail/jcm...
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