Exercice professionnel

Le dossier de soins infirmiers

9 février 2013

Le dossier de soins est un document nominatif, personnalisé pour chaque patient, regroupant l’ensemble des informations concernant la personne soignée.

Le dossier de soins a été introduit comme support de traçabilité dans le contexte français au cours des années 1970. Il connait des évolutions importantes depuis une dizaine d’années, en lien avec l’évolution des prises en charge des patients, leurs besoins, la judiciarisation, la certification des établissements de santé, les pratiques des professionnels paramédicaux, leurs formations et aspirations d’évolutions professionnelles (pratiques avancées, PHRIP, professionnels paramédicaux doctorants, etc.).

Outil de travail (papier ou informatique) il permet :
- d’organiser les soins et leur continuité ;
- de prodiguer des soins adaptés aux patients ;
- et de coordonner les actions entre les différents professionnels.

Elément constitutif du dossier patient, le dossier de soins comporte les informations propres aux prises en charge des paramédicaux et complète, enrichit, les informations contenues dans le dossier médical. Il contribue ainsi à la prise en charge paramédicale, médicale et sociale des patients.

Le niveau d’exigence en matière de qualité de la traçabilité s’en trouve modifié et doit également s’adapter aux nouvelles réglementations et recommandations. La traçabilité dans le dossier de soins est sous la responsabilité des directeurs de soins et des professionnels paramédicaux. Elle contribue à la sécurité et la qualité des prises en charge des patients et permet de rendre plus visible le professionnalisme et la contribution unique, primordiale de ces professionnels à la prise en charge des patients, à l’organisation des soins et l’accès au système de santé.

Les objectifs du dossier de soins :
- transcrire tous les éléments relatifs au rôle propre infirmier, au projet de soins et permettre le suivi du patient1 ;
- coordonner les actions de soins des paramédicaux (infirmiers, aides soignants, auxiliaires de puériculture, kinésithérapeutes, diététiciens…..) autour d’objectifs communs ;
- tracer les prises en charge (PEC) pour assurer la continuité, la qualité et la sécurité des soins ;
- apprécier l’évolution de l’état de santé du patient ;
- coordonner les parcours patients (dont le suivi du patient en intra et extra hospitalier) ;
- faciliter l’intégration des professionnels ;
- donner des informations aux patients et à leur entourage conformément à la réglementation ;
- disposer de données relatives aux soins et aux prises en charge des patients permettant une analyse a posteriori pour améliorer les pratiques et développer les opportunités de recherche en soins ;
- compléter le Programme de médicalisation des systèmes d’Information (PMSI) grâce à la pertinence de la traçabilité.

En lien avec la prise en charge pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle des patients, l’appellation « dossier de soins infirmiers » a été abandonnée pour celle de « dossier de soins » puis aujourd’hui de dossier patient (DPA).

Accès du patient à son dossier

Le patient peut à tout moment demander l’accès à son dossier. Il est donc primordial que tous les professionnels paramédicaux, avant d’écrire dans le dossier, se posent la question du partage des informations avec le patient, premier concerné par le contenu.

L’accès au dossier fixé par l’article L.1111-7 du CSP, prévoit un délai minimal et maximal24 qui contraint aussi bien le patient que l’établissement de santé. « (Le demandeur) peut accéder (aux informations relatives à sa santé) … au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après qu’un délai de réflexion de quarante huit heures aura été observé. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans ou lorsque la commission départementale des soins psychiatriques est saisie en application du quatrième alinéa ».

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