Droits des personnes soignées

Les refus de soins illicites

11 décembre 2010

Les catégorisations des refus de soins illicites font apparaître un nombre bien plus élevé de cas prohibés de refus de soins que dans la précédente hypothèse où nous traitions des refus de soins licites.

La dispensation de soins non consciencieux est un premier cas de refus de soins illicite, car c’est une obligation légale et déontologique. L’article R. 4127-32 du Code de la santé publique dispose que : « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents ».

Le défaut de soins consciencieux est entendu largement par la jurisprudence. Est notamment sanctionné le médecin dont le refus d’intervenir s’accompagne d’un manque d’attention et de correction envers le malade. Selon l’article R. 4127-7 alinéa 3, le médecin « ne doit jamais se départir d’une attitude correcte et attentive envers la personne examinée ». À ce titre, la jurisprudence a sanctionné un praticien ayant refusé de pratiquer une mammographie alors que la patiente avait pris rendez-vous, et ce, sans lui expliquer les motifs de son refus (CNOM, 29 mai 2001, dossiers n° 7525 et 7651).

Le manquement aux soins consciencieux peut également se caractériser par le fait de dispenser volontairement des soins inefficaces ou illusoires.

L’abstention d’agir en cas d’urgence est un deuxième cas de refus illicite. En effet, certains refus de soins peuvent se manifester par des abstentions fautives de la part des professionnels de santé, qui n’interviennent pas, alors même que pèse sur eux une obligation d’agir. Le cas le plus évident recouvre les situations d’urgence où le médecin est tenu d’agir aussi bien en vertu de ses obligations professionnelles (Articles L. 1110-5 et R. 4127-9 du Code de la santé publique) que d’une obligation plus générale de porter secours en cas de péril (Article 223-6 du Code pénal).

Une fois le médecin informé de l’urgence, son absence d’intervention peut cependant être considérée comme justifiée dans certaines circonstances. C’est le cas notamment lorsque le médecin doit assurer une autre urgence (CNOM, 15 octobre 1981 ; CNOM, 23 mars 1983) ou qu’une intervention présenterait pour lui des risques importants (CNOM, 3 mars 1998). Dans tous les cas, il doit néanmoins tenter de trouver une alternative pour le malade.

La défaillance de la permanence ou de la continuité des soins est un troisième cas de refus de soins illicite. Car ici deux principes fondamentaux sont à respecter afin de garantir un accès de toutes et tous à des soins de qualité. Il s’agit de la continuité et de la permanence des soins (Articles L. 1110-1 et R. 4127-47, alinéa 1 du Code de la santé publique). Les refus de soins opposés par certains professionnels ou par certains établissements de santé contredisent parfois ces obligations.

Même délicate à identifier, la discrimination dans l’accès aux soins est un quatrième cas de refus de soins illicite.

Les situations de refus de soins discriminatoires font l’objet d’une attention particulière, notamment depuis la mise en place de la CMU. Elles sont aussi parmi les plus délicates à identifier en raison de leur nature. Il est, en effet, rare d’être confronté à un professionnel affichant clairement un motif discriminatoire afin de refuser de soigner un patient.

Les textes normatifs prohibant les comportements discriminatoires sont nombreux et d’origine tant supranationale que nationale. Peuvent notamment être mentionnés l’article 14 de la Convention européenne de sauvegarde des Droits de l’Homme et des Libertés fondamentales et l’article 1er de la Déclaration des Droits de l’Homme et du citoyen.

Le Code pénal prohibe toute discrimination et donne, en son article 225-124, une liste limitative des critères considérés comme discriminatoires, parmi lesquels l’origine, le sexe, la situation de famille, l’état de santé, l’orientation sexuelle ou encore l’âge.

Le Code de la santé publique participe également à la lutte contre les discriminations, en posant comme principe à l’article L. 1110-3 qu’ « Aucune personne ne peut faire l’objet de discriminations dans l’accès à la prévention ou aux soins. Un professionnel de santé ne peut refuser de soigner une personne pour l’un des motifs visés au premier alinéa de l’article 225-1 du Code pénal ou au motif qu’elle est bénéficiaire de la protection complémentaire ou du droit à l’aide prévus articles L. 861-1 et L. 863-1 du Code de la sécurité sociale, ou du droit à l’aide prévue à l’article L. 251-1 du Code de l’action sociale et des familles. […] ».

L’apport principal de ce texte est d’ajouter expressément le bénéfice de la CMU complémentaire ou de l’aide médicale de l’État aux critères discriminatoires de refus de soins. Le même texte prévoit une procédure particulière permettant à la personne qui s’estime victime d’un refus de soins illégitime de saisir le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le président du conseil territorialement compétent de l’ordre professionnel concerné, et ce, en vue de faire sanctionner le professionnel. Ce dernier peut également être sanctionné devant les juridictions civiles ou pénales.

Peu de patients victimes de discriminations engagent des démarches juridiques. Les raisons poussant ces victimes à l’inaction sont nombreuses. Outre certaines réticences propres aux patients, des contraintes matérielles peuvent expliquer l’inaction des victimes. En effet, les difficultés probatoires en la matière sont évidentes : il est particulièrement délicat d’établir la réalité d’un motif discriminatoire.

Un important avis de la Haute autorité de lutte contre les discriminations et pour l’égalité (Halde) apporte un éclairage nouveau sur la combinaison des textes qu’une telle instance prend en compte pour discerner les situations de discrimination.

Ainsi, après une enquête réalisée par testing dans le Val-de-Marne qui mettait en exergue des refus de rendez-vous opposés à des bénéficiaires de la CMU par des médecins, un collectif des médecins généralistes pour l’accès aux soins (COMEGAS) a saisi la Halde. Pour rendre sa délibération, celle-ci s’est appuyée sur plusieurs textes : le préambule de la Constitution de 1946 qui dispose que la Nation « garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé… », le pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels qui engage les États à reconnaître « le droit qu’a toute personne de jouir du meilleur état de santé physique et mental qu’elle soit capable d’atteindre. », la loi n° 98-657 du 29 juillet 1998 d’orientation relative à la lutte contre les exclusions, la loi n° 99- 641 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle, et l’article 1110-03 du Code de la santé publique qui dispose que : « Aucune personne ne peut faire l’objet de discrimination dans l’accès à la prévention et aux soins. […] ».

La Halde conclut ainsi : « Dès lors, tous refus d’accès à la prévention ou aux soins opposé par un professionnel de santé aux bénéficiaires de la CMU est en opposition avec les mesures et les objectifs du législateur émis dans le cadre des textes précités, et constitue une discrimination au sens de la loi et des engagements internationaux »25.

Dans une nouvelle délibération du 5 mars 200726, la Halde rendait la même conclusion pour des refus de rendezvous opposés à des bénéficiaires de l’AME (aide médicale de l’État) mis en lumière par une enquête de Médecins du monde.

Les refus de vente des pharmaciens et des vendeurs de dispositifs médicaux constituent un cinquième cas de refus de soins illicite. Le pharmacien qui opposerait un refus de vente peut, à ce titre, être sanctionné pénalement en application des articles L. 122-1, L. 122-7 et R. 121-13 du Code de la consommation. Ainsi un pharmacien ne peut invoquer des convictions personnelles pour refuser de vendre des médicaments contraceptifs. Les mêmes règles s’appliquent aux vendeurs de dispositifs médicaux.

Les refus de soins aux détenus qui sont un sixième cas de refus de soins illicites sont sanctionnés par la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales.

En effet, la question du refus de soins aux personnes incarcérées est appréhendée par la Cour européenne des droits de l’homme (CEDH) via l’article 3 de la Convention européenne de sauvegarde des Droits de l’Homme et des Libertés fondamentales. Aux termes de cet article : « Nul ne peut être soumis à la torture ni à des peines ou traitements inhumains ou dégradants ». Les juges ont déduit de cet article une obligation positive mise à la charge des États, tenus de protéger l’intégrité physique des personnes privées de liberté. Ainsi, le manque de soins dispensés aux détenus pourra dans certaines conditions être qualifié de traitement inhumain29. La sanction prononcée concerne simplement les États membres et non les professionnels impliqués.

Septième cas de refus de soins illicite, le comportement du professionnel de santé conduisant à un renoncement aux soins. En effet, par des moyens détournés et sans opposer un refus direct au patient, les professionnels peuvent par leur comportement dissuader les patients de recourir à leurs services.

- C’est notamment la situation ouverte par les dépassements d’honoraires. Les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins libéraux installés en secteur 2 peuvent parfois s’avérer prohibitifs pour certains patients ne disposant pas des ressources suffisantes.

Les sanctions envisageables à l’encontre des médecins pratiquant des dépassements d’honoraires sont multiples. Des sanctions disciplinaires peuvent être prononcées devant les juridictions ordinales sur la base des articles L. 145-1 et suivants du Code de la sécurité sociale. D’autres sanctions sont prévues par la convention du 12 janvier 2005, parmi lesquelles la suspension du droit permanent à dépassement, en cas de non respect du tact et de la mesure, ou la suspension du droit à pratiquer des dépassements autorisés plafonnés.

Cependant, comme le précise un rapport sur les dépassements d’honoraires, les sanctions prononcées sont peu nombreuses, et « il apparaît que les caisses primaires d’assurance maladie, qui opèrent sur un territoire où l’offre de soins est plus faible qu’ailleurs, pourraient renoncer à prendre des sanctions par crainte de diminuer une offre de soins estimée comme insuffisante ».

- C’est aussi le cas des obstacles administratifs. Les formalités administratives liées à la prise en charge de certains patients, comme ceux bénéficiaires de la CMU ou de l’AME, conduisent des professionnels ou établissements de santé à refuser de les soigner.

Il est, en outre, pertinent de s’interroger sur l’autre aspect de cette problématique. Certaines exigences administratives (dossier médical et administratif, validité des droits, attestation à jour, attestation de prise en charge par les organismes de sécurité sociale étrangers…) peuvent en effet conduire des patients à renoncer aux soins.

Le médecin doit adopter un comportement attentif à l’égard de ses patients et doit également faciliter l’obtention par celui-ci « des avantages sociaux auxquels son état donne droit ». Une interprétation combinée de ces articles pourrait conduire à sanctionner un médecin décourageant un patient le sollicitant, arguant de difficultés administratives.

Enfin, une autre difficulté administrative pouvant conduire à un renoncement aux soins réside dans la difficulté rencontrée par certains patients dans la désignation d’un médecin traitant. Il apparaît à première vue que le médecin est libre d’accepter ou non de devenir médecin traitant, conformément à l’article 47 alinéa 236 du Code de déontologie médicale. Ce refus du médecin ne doit cependant pas entraver la continuité des soins. Le médecin opposant un tel refus doit donc en avertir le plus rapidement possible le patient et le rediriger vers un confrère. En outre, ce refus ne devra pas être fondé sur des motifs discriminatoires, au risque de voir le médecin engager sa responsabilité.

Pour plus de détails : http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG...

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