Coopération entre professionnels, transfert et partage de compétences

Maintien du décret d’acte : une victoire de la profession

13 juin 2009

Noel 2008, notre profession a fait la une de l’actualité, avec la mort d’un enfant de trois ans la nuit de Noël (erreur de produit) et celle d’un bébé de six mois lors du Jour de l’An (erreur de débit). Cruelle façon pour le public de réaliser le très haut niveau de responsabilités qu’ont chaque jour les 500.000 infirmières qui exercent en France. Notre profession doit veiller au maintien des compétences pour assurer des soins de qualité : la bataille sur le « décret d’acte » en est une illustration.

Avant tout, il faut sortir d’une vision binaire « décret d’acte » contre « logique de mission ». Il y a effectivement deux choses bien distinctes :
- d’une part, l’article 17 du projet de loi Bachelot « Hôpital Patient Santé Territoires », concernant la coopération entre professions de santé : « les professionnels de santé peuvent s’engager dans une démarche de coopération ayant pour objet d’opérer entre eux des transferts d’activités ou d’actes de soins ou de réorganiser leurs modes d’intervention auprès du patient. Ils interviennent dans les limites de leurs connaissances et de leur expérience ainsi que dans le cadre des protocoles définis », là le cadre est clair, il ne concerne que les 14 professions de santé réglementées, qui sont à Bac + 3, avec les compétences nécessaires.
- d’autre part, le projet de texte proposé par la DHOS le 11 juillet 2008, et refusé par l’ensemble des organisations consultées, et pourtant repris de manière identique par la Mission Bressand (ce qui montre la volonté réelle de la concertation de lDHOS) avec en particulier l’ouverture à la déqualification car l’IDE “accomplit ses missions en relation avec les autres professionnels, notamment dans le secteur de la santé, le secteur social et médico-social et le secteur éducatif.”, ce qui autoriserait toutes les dérives, en particulier l’introduction en gériatrie des “assistants de gérontologie” (type auxiliaires de vie formées en 3 mois et autorisées à distribuer les médicaments en extra-hospitalier), au bloc des “techniciens de blocs opératoires” (à la place des IBODE), etc.

Ainsi, le 22 octobre 2008, lors des journées annuelles de la Société française de gériatrie et de gérontologie (SFGG), la DHOS a présenté les nouveaux métiers prévus dans le plan Alzheimer : "Le métier d’assistant de soins en gérontologie sera notamment accessible aux aides-soignants, aux aides médico-psychologiques (AMP) et aux auxiliaires de vie sociale. Ces professionnels pourront intervenir en services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) et en soins de suite et de réadaptation (SSR)".

Sur le fond, nous sommes loin des pratiques avancées entre professions de santé réglementées, traitées par l’article 17 du projet de loi HPST : cette logique de mission encadre les expérimentations Berland et permet les transferts de compétences entre professions de santé réglementées. Si cet article stipulait l’aval de l’Ordre des Infirmiers et pas seulement celui de la HAS, il serait parfait. Nous comptons sur les amendements parlementaires pour introduire l’avis des professionnels dans cette procédure aujourd’hui simplement bureaucratique.

Sur la forme juridique :
- de sa création en 1981 à sa dernière version en 2002, notre texte fondamental était un décret. Il a été intégré en 2004 au Code de la Santé Publique, et est au niveau maximum du règlementaire, le Décret en Conseil D’Etat (une modification relève de l’interministériel, de l’avis du Conseil d’Etat, de la signature du Premier Ministre).
- au nom de la souplesse, il est proposé de le rétrograder au niveau minimum du règlementaire, à savoir l’arrêté, ce qui signifie qu’il peut être modifié régulièrement, à tout moment, au bon vouloir du seul Ministre de la Santé : l’actualité récente nous a montrer à quel point le temps de la concertation est nécessaire pour éviter la sortie rapide de textes inadaptés (l’inscription des données de santé dans le fichier Edwige a été condamné par l’Ordre des Médecins).
- depuis 1981, notre Décret d’acte a été régulièrement réactualisé pour suivre l’évolution des pratiques. Le fait d’être inscrit au Code de la Santé Publique n’a pas été un frein à l’élargissement de nos pratiques ces derniers mois (prescription des dispositifs médicaux, vaccination antigrippale sans prescription, etc.).

Voila pourquoi le SNPI (représentant les infirmières salariées) et la FNI (principal syndicat des libéraux) ont lancé la pétition en mai la pétition « Touche pas à mon décret ». Les Conseils Départementaux de l’Ordre des Infirmiers ont ensuite exprimé leur désaccord en juillet, puis l’ensemble des organisations syndicales représentatives en juillet.

Lors du Salon Infirmier de novembre, la Ministre a tranché dans le conflit qui opposait les professionnels infirmiers à la DHOS "votre décret de compétences restera un décret en conseil d’Etat". Grace à la mobilisation de la profession, avec en particulier plus de 12.000 pétitions "Touche pas à notre décret", la Ministre a décidé de mettre fin aux velléités de la DHOS (Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins) de supprimer notre décret d’actes pour faire rentrer de "nouveaux métiers" peu qualifiés, peu formés et peu payés dans les hôpitaux de gériatrie (ou les techniciens de bloc opératoire dans les cliniques).

La force de la profession est d’avoir pu pour la première fois résister à la pression de l’administration, qui confond « transfert d’actes » et « transfert de compétences ». Des évolutions d’une profession à l’autre, il y en a toujours eut, et cela va continuer, mais il faut que les acteurs comprennent ce qu’ils font. Une auxiliaire de vie est un travailleur social qui n’a pas eut une minute de formation sur les médicaments : comment peut-elle dépister un surdosage ou un effet secondaire chez une personne âgée qui prend des dizaines de comprimés chaque jour de sa vie ?

Il n’y a donc pas opposition entre « logique de mission » (entre professions réglementées) et maintien du « décret d’acte » (qui préserve des nouveaux métiers en listant les actes qui relèveraient d’un exercice illégal). Dans quelques années, lorsque l’Ordre des Infirmiers aura acquit une assise suffisante, nous pourrons même nous passer d’un « décret d’actes », car il servira de Gardien du Temple, pour défendre la qualité des soins dispensés à la population, face aux dérives comptables de l’administration.

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