Coopération entre professionnels, transfert et partage de compétences

Mission coopĂ©ration entre professionnels de santĂ© (M. Bressand)

Dans notre newsletter du 17 septembre 2008, nous nous posions des questions sur la Mission Bressand : dans le style "on a retrouvĂ© la 7ème compagnie", le lendemain, nous avons reçu la fameuse "lettre de Mission", un document prĂ©paratoire rĂ©digĂ© par la DHOS et une convocation pour le 24 septembre ! Voir notre analyse en fin d’article.

13 juin 2009

La Ministre de la SantĂ©, Roselyne Bachelot a dĂ©signĂ© une “Mission coopĂ©ration entre professionnels de santĂ©”, composĂ©e de Michèle BRESSAND (conseillère gĂ©nĂ©rale des Ă©tablissements de santĂ©), Marie-HĂ©lène ABADIE (prĂ©sidente du syndicat national autonome des orthoptistes), Roger HUSSON (prĂ©sident de l’association française du personnel paramĂ©dical d’Ă©lectroradiologie) et Maryse BRANCHEREAU (cadre de santĂ©).

Cette Mission doit rendre son rapport le 1er novembre 2008, dans le cadre de la Lettre de Mission suivante (datĂ©e du 11 septembre 2008) :

Mesdames, Monsieur,

Lors des Ă©tats gĂ©nĂ©raux de l’organisation des soins (EGOS), de nombreux professionnels de santĂ© ont exprimĂ© leur souhait de voir se dĂ©velopper rapidement les nouvelles formes de coopĂ©ration entre professionnels de santĂ©.

Je souhaite effectivement que les partages de compĂ©tences se concrĂ©tisent. Les dĂ©crets permettant la vaccination antigrippale sans prescription par les infirmières et son remboursement par l’assurance maladie ont d’ores et dĂ©jĂ  Ă©tĂ© publiĂ©s. Il me semble que nous devons aller au-delĂ  et accĂ©lĂ©rer le rythme de ces transferts de tâches qui rendent les professions paramĂ©dicales plus attractives, recentrent les mĂ©decins sur leur cĹ“ur de mĂ©tier, au moment oĂą il est nĂ©cessaire de libĂ©rer du temps mĂ©dical, et peuvent ainsi amĂ©liorer le service tendu aux patients.

La Haute autoritĂ© de santĂ© (HAS) a rendu une recommandation sur ce sujet en avril dernier. Elle y analysait les conditions d’un tel dĂ©veloppement et faisait un certain nombre de propositions pour les faciliter.

La problĂ©matique du partage des compĂ©tences mĂ©rite nĂ©anmoins une rĂ©flexion systĂ©matique et reposant sur la concertation. Elle interroge en effet la dĂ©finition mĂŞme des mĂ©tiers, le cĹ“ur de leur exercice, salariĂ© ou libĂ©ral, et les formations pour y parvenir. Elle est liĂ©e Ă  l’intĂ©gration des Ă©tudes paramĂ©dicales dans le système LMD (licence-master-doctorat), les transferts et dĂ©lĂ©gations s’inscrivant naturellement, de par leur nature et leur importance, soit dans le mĂ©tier « de base », soit dans ce que l’on appelle des pratiques avancĂ©es Ă  dĂ©velopper.

Il s’agit de dĂ©finir quelles seront les missions, les compĂ©tences, et le niveau de formation des professionnels paramĂ©dicaux de demain.

Cette rĂ©flexion doit nĂ©cessairement associer les professionnels concernĂ©s. C’est pourquoi je vous confie une mission de rĂ©flexion et de concertation au sein d’un groupe pluridisciplinaire qui, compte tenu de vos expĂ©riences et des responsabilitĂ©s que vous avez exercĂ©es, viendra en appui des services de la direction de l’hospitalisation et de l’organisation (DHOS) ayant en charge ce sujet.

Vous engagerez avec toutes les organisations, syndicats et associations concernés une concertation approfondie afin de formuler des propositions permettant de favoriser les coopérations et le partage des compétences entre les professionnels de santé médicaux et paramédicaux. En complément, vous définirez avec eux le niveau de compétence et de formation requis pour ces coopérations dans le cadre de la mise en place de la réforme LMD.

Vous vous appuierez sur les travaux rĂ©alisĂ©s par la HAS, sur les expĂ©rimentations conduites par la CNAMTS, ainsi que sur les pratiques de coopĂ©ration mises en Ĺ“uvre dans d’autres pays europĂ©ens. La DHOS vous apportera son concours.

Vous voudrez bien me faire part de vos conclusions en me remettant un rapport de stratégie sur les adaptations législatives et réglementaires nécessaires, après vos concertations, avant le 1er novembre 2008.

Vous accompagnerez ensuite les discussions relatives Ă  l’introduction des formations paramĂ©dicales au schĂ©ma universitaire europĂ©en LMD.

Roselyne Bachelot-Narquin

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La Mission Bressand a adressĂ© aux organisations qu’elle souhaite entendre le document de travail suivant :

Proposition de définition des missions des professionnels de santé

I. - Le dernier alinĂ©a de l’article L. 4161-1 du code de la santĂ© publique est ainsi rĂ©digĂ© :

« Les dispositions du prĂ©sent article ne s’appliquent pas aux chirurgiens-dentistes, aux sages-femmes et aux Ă©tudiants en mĂ©decine. Il ne s’applique pas aux auxiliaires mĂ©dicaux qui accomplissent leurs missions professionnelles dans les conditions dĂ©terminĂ©es par la loi et dont la liste des actes est prĂ©cisĂ©e par arrĂŞtĂ© du ministre chargĂ© de la santĂ© après avis de l’AcadĂ©mie nationale de mĂ©decine, ni aux personnes qui accomplissent, dans les conditions prĂ©vues par dĂ©cret en Conseil d’Etat pris après avis des instances nationales d’expertises concernĂ©es, les actes professionnels dont la liste est Ă©tablie par ce mĂŞme dĂ©cret. »

II. - Dans les articles L.4331-1, L. 4332-1, L. 4342-1, L. 4351-1 du mĂŞme code, les mots : « dĂ©cret en Conseil d’Etat » sont remplacĂ©s par les mots : « arrĂŞtĂ© du ministre chargĂ© de la santĂ© ».

Les infirmiers :

III. - L’article L. 4311-1 du code de la santĂ© publique est remplacĂ© par les dispositions suivantes :

« L’infirmier identifie les besoins de santĂ© et Ă©value la situation clinique des personnes. Il pose un diagnostic infirmier et formule des objectifs de soins.

« Il dispense des soins infirmiers prĂ©ventifs, curatifs ou palliatifs afin de protĂ©ger, restaurer et promouvoir la santĂ© physique et mentale des personnes ou l’autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques pour favoriser leur maintien, leur insertion ou leur rĂ©insertion dans leur cadre de vie familial ou social.

« Il met en Ĺ“uvre des traitements visant Ă  la prise en charge et la surveillance de la santĂ© des personnes.

« L’infirmier est habilitĂ© Ă  entreprendre et Ă  adapter des traitements dĂ©finis par arrĂŞtĂ© du ministre chargĂ© de la santĂ©, dans le cadre de protocoles prĂ©Ă©tablis, Ă©crits, datĂ©s et signĂ©s par un mĂ©decin. Le protocole est intĂ©grĂ© dans le dossier de soins infirmiers.

« En l’absence de mĂ©decin, il Ă©value l’urgence d’une situation et peut mettre en Ĺ“uvre des protocoles de soins d’urgence.

« L’infirmier exerce sur prescription ou conseil mĂ©dical, ou en application du rĂ´le propre qui lui est dĂ©volu.

« L’infirmier peut effectuer certaines vaccinations, sans prescription mĂ©dicale, dont la liste, les modalitĂ©s et les conditions de rĂ©alisation sont fixĂ©es par dĂ©cret en Conseil d’Etat, pris après avis du Haut conseil de la santĂ© publique.

« Un arrĂŞtĂ© des ministres chargĂ©s de la santĂ© et de la sĂ©curitĂ© sociale fixe la liste des dispositifs mĂ©dicaux que les infirmiers, lorsqu’ils agissent sur prescription mĂ©dicale, peuvent prescrire sauf en cas d’indication contraire du mĂ©decin et sous rĂ©serve, pour les dispositifs mĂ©dicaux pour lesquels l’arrĂŞtĂ© le prĂ©cise, d’une information du mĂ©decin traitant dĂ©signĂ© par leur patient.

« L’infirmier assure, dans son champ d’intervention dĂ©fini au prĂ©sent article, des missions de prĂ©vention, de dĂ©pistage, d’Ă©ducation pour la santĂ© et d’Ă©ducation thĂ©rapeutique, et peut contribuer Ă  la recherche dans le domaine des soins infirmiers et participer Ă  des actions de recherche pluridisciplinaire.

« Il effectue des actions de formation et d’encadrement des Ă©tudiants, stagiaires et professionnels. Il analyse sa pratique et rĂ©alise une veille professionnelle.

« Il accomplit ses missions en relation avec les autres professionnels, notamment dans le secteur de la santĂ©, le secteur social et mĂ©dico-social et le secteur Ă©ducatif.

« Un dĂ©cret en Conseil d’Etat dĂ©termine les conditions d’exercice de la profession.

« Un arrĂŞtĂ© du ministre chargĂ© de la santĂ©, pris après l’avis de l’AcadĂ©mie nationale de mĂ©decine, fixe la liste des actes relatifs Ă  l’exercice de la profession, et notamment ceux rĂ©alisĂ©s sur prescription mĂ©dicale. »

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Commentaires :

Cette “Mission coopĂ©ration entre professionnels de santĂ©”, est pour le moins originale :
- une des 4 membres y siège au titre de son syndicat, ce qui est une première !
- d’ordinaire, une Mission Ă©coute avant de rĂ©diger des propositions !
- la Mission doit rendre son rapport le 1er novembre 2008 : cette urgence politique fait craindre un amendement parlementaire “spontanĂ©” Ă  la loi Bachelot HPST !
- reçue le 18 septembre, la lettre de Mission est datĂ©e du 11 septembre, alors que ce jour lĂ  Annie Podeur a annoncĂ© en plĂ©nière au Haut Conseil des Professions ParamĂ©dicales que la Mission n’Ă©tait pas constituĂ©e : soit la lettre est anti-datĂ©e, soit la Directrice n’est pas informĂ©e de ce qui se passe dans son ministère !

Sur le fond, les propositions de la Mission sont les mĂŞmes que celles proposĂ©es par la DHOS le 11 juillet 2008, (et refusĂ©es par l’ensemble des organisations consultĂ©es, ce qui augure mal de la concertation Ă  venir) avec en particulier :
- l’ouverture Ă  la dĂ©qualification car l’IDE “accomplit ses missions en relation avec les autres professionnels, notamment dans le secteur de la santĂ©, le secteur social et mĂ©dico-social et le secteur Ă©ducatif.”, ce qui autoriserait toutes les dĂ©rives, en particulier l’introduction en gĂ©riatrie des “assistants de gĂ©rontologie” (type auxiliaires de vie formĂ©es en 3 mois et autorisĂ©es Ă  distribuer les mĂ©dicaments en extra-hospitalier), au bloc des “techniciens de blocs opĂ©ratoires” (Ă  la place des IBODE), etc. Nous sommes loin des pratiques avancĂ©es entre professions de santĂ© rĂ©glementĂ©es !
- l’IDE n’est plus responsable de sa formation, mais devient simple exĂ©cutant d’actions : "Il effectue des actions de formation et d’encadrement des Ă©tudiants, stagiaires et professionnels."
- il serait temps de dĂ©finir ce concept de “conseil mĂ©dical” !

Sur la forme juridique :
- de sa crĂ©ation en 1981 Ă  sa dernière version en 2002, notre texte fondamental Ă©tait un dĂ©cret. En Ă©tant intĂ©grĂ© en 2004 au Code de la SantĂ© Publique, il a atteint le niveau maximum du règlementaire, le DĂ©cret en Conseil D’Etat (une modification relève de l’interministĂ©riel, de l’avis du Conseil d’Etat, de la signature du Premier Ministre).
- au nom de la souplesse, il est proposĂ© de le rĂ©trograder au niveau minimum du règlementaire, Ă  savoir l’arrĂŞtĂ©, ce qui signifie qu’il peut ĂŞtre modifiĂ© rĂ©gulièrement, Ă  tout moment, au bon vouloir du seul Ministre de la SantĂ© : l’actualitĂ© rĂ©cente nous a montrer Ă  quel point le temps de la concertation est nĂ©cessaire pour Ă©viter la sortie rapide de textes inadaptĂ©s (l’inscription des donnĂ©es de santĂ© dans le fichier Edwige a Ă©tĂ© condamnĂ© par l’Ordre des MĂ©decins).
- depuis 1981, notre DĂ©cret d’acte a Ă©tĂ© rĂ©gulièrement rĂ©actualisĂ© pour suivre l’Ă©volution des pratiques. Le fait d’ĂŞtre inscrit au Code de la SantĂ© Publique n’a pas Ă©tĂ© un frein Ă  l’Ă©largissement de nos pratiques ces derniers mois (prescription des dispositifs mĂ©dicaux, vaccination antigrippale sans prescription, etc.).

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