Santé publique

Risque de confusion entre dosettes unidoses

Afin d’alerter sur ce risque les professionnels de santé et le grand public, notamment les parents, l’ANSM lance une campagne de sensibilisation.

30 novembre 2014
danger dosette unidose

L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a été destinataire de nombreux signalements d’erreurs médicamenteuses liés à une confusion entre des dosettes (unidoses), ayant pu entraîner des effets indésirables. Ces erreurs concernent majoritairement la population pédiatrique et ont lieu principalement au domicile du patient.

De nombreux produits sont présentés sous la forme de dosettes (unidoses), tels que :
- des médicaments : l’eau oxygénée, l’acide borique /borax, les collyres ophtalmiques
- des dispositifs médicaux : le sérum physiologique (pour le lavage des yeux et du nez), les produits d’entretien des lentilles
- des cosmétiques : le savon (pour le nettoyage de la peau)
- ou encore des biocides : la chlorhexidine (pour la désinfection de la peau).

Ces unidoses sont destinées à être administrées, en totalité ou partiellement, et doivent être éliminées après l’utilisation. Les modalités d’administration des unidoses nécessitent une vigilance particulière des professionnels de santé ainsi que des utilisateurs, particulièrement les parents en cas d’utilisation pour des jeunes enfants, afin d’éviter tout risque de confusion entre deux unidoses ou une administration par une voie d’administration différente de celle indiquée.

L’ANSM est régulièrement destinataire de signalements d’erreurs médicamenteuses et de risque d’erreurs médicamenteuses en lien avec une confusion entre unidoses. Parmi les signalements d’erreur, plus de la moitié ont entraîné la survenue d’effets indésirables, dont 1/5ème d’effets indésirables considérés comme graves .

La majeure partie des erreurs signalées est survenue au domicile et est réalisée par les parents ou par l’entourage. Ces erreurs touchent principalement les nourrissons et les enfants.

Aussi, l’ANSM lance une campagne d’information et de sensibilisation destinée au grand public, notamment les parents de jeunes enfants, et aux professionnels de santé via la diffusion d’une affichette proposant différents conseils pour limiter le risque de confusion entre unidoses.

Les règles à respecter pour éviter les erreurs avec les unidoses
- Lire attentivement les mentions inscrites sur l’étiquette des unidoses et vérifier la voie d’administration du produit
- Ne pas identifier le produit uniquement par sa présentation sous forme d’unidose
- Conserver les unidoses dans leur boîte d’origine (hors de la portée et de la vue des enfants)
- Ne pas ranger au même endroit les unidoses destinées au lavage de nez ou des yeux, comme le sérum physiologique, et celles destinées à la désinfection de la peau, comme la chlorhexidine
- Eliminer l’unidose après son utilisation, même si elle contient encore du produit, puisqu’elle est à usage unique

L’ANSM rappelle également que les professionnels de santé ont un rôle déterminant de conseil : ils doivent notamment s’assurer de la bonne compréhension du mode d’administration des unidoses par les parents ou les proches du patient.

L’ANSM rappelle que les professionnels de santé doivent déclarer immédiatement tout effet indésirable suspecté d’être dû à un médicament dont ils ont connaissance au centre régional de pharmacovigilance dont ils dépendent géographiquement.

LA TYPOLOGIE DES CONFUSIONS
- Dans 64% des cas, il s’agit de confusions entre une solution pour lavage nasal et /ou oculaire (majoritairement le sérum physiologique) et une solution pour application cutanée (telle que chlorhexidine ou eau oxygénée).
- Dans 21% des cas, il s’agit de confusions entre du sérum physiologique et des solutions de lavage nasal ou oculaire (telle que l’acide borique).
- Dans 6% de cas, il s’agit de confusions entre une solution pour lavage nasal et /ou oculaire (telle que sérum physiologique) et du savon liquide.

LES SUBSTANCES MAJORITAIREMENT IMPLIQUÉES sont à 38 % du sérum physiologique, 19 % de la chlorhexidine, 17 % de l’acide borique et 13 % de l’eau oxygénée.

Source : http://ansm.sante.fr/S-informer/Act...

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