Antiviraux et grippe H1N1 : usage recommandé par l’OMS

L’OMS a publiée le 21.08.09 des lignes direc­tri­ces sur l’uti­li­sa­tion des anti­vi­raux pour la prise en charge des patients infec­tés par le virus pan­dé­mi­que H1N1.

Elles décou­lent du consen­sus auquel sont par­ve­nus les experts d’un tableau inter­na­tio­nal, après avoir exa­miné toutes les études publiées sur l’inno­cuité et l’effi­ca­cité de ces médi­ca­ments. L’accent a été mis sur l’uti­li­sa­tion de l’osel­ta­mi­vir (TAMIFLU) et du zana­mi­vir (RELENZA) pour éviter les formes graves et les décès, réduire le nombre des hos­pi­ta­li­sa­tions et dimi­nuer leur durée.

Actuellement, le virus pan­dé­mi­que est sen­si­ble à ces deux médi­ca­ments (de la classe des inhi­bi­teurs de la neu­ra­mi­ni­dase), mais il est résis­tant à une autre classe d’anti­vi­raux (les inhi­bi­teurs de la pro­téine M2).

Dans le monde entier, on conti­nue d’obser­ver chez la plu­part des patients infec­tés par le virus pan­dé­mi­que des symp­tô­mes typi­ques d’allure grip­pale, avec gué­ri­son com­plète en moins d’une semaine, même en l’absence de tout trai­te­ment médi­cal. Il n’est donc pas néces­saire d’admi­nis­trer des anti­vi­raux aux patients nor­ma­le­ment en bonne santé et atteints d’une grippe sans com­pli­ca­tions.

Au niveau indi­vi­duel, les déci­sions thé­ra­peu­ti­ques ini­tia­les doi­vent se fonder sur l’examen cli­ni­que et le fait de savoir si le virus est pré­sent dans la com­mu­nauté.

Dans les zones où le virus cir­cule lar­ge­ment au niveau com­mu­nau­taire, les méde­cins voyant des patients pré­sen­tant un syn­drome grip­pal par­ti­ront du prin­cipe que le virus pan­dé­mi­que en est la cause. Les déci­sions thé­ra­peu­ti­ques doi­vent être prises sans atten­dre la confir­ma­tion d’une infec­tion à virus H1N1 par le labo­ra­toire.

Cette recom­man­da­tion s’appuie sur les rap­ports, en pro­ve­nance de tous les sites de flam­bées, selon les­quels le virus H1N1 devient rapi­de­ment la souche domi­nante.

Traitement immé­diat des cas graves

Les don­nées exa­mi­nées par les experts indi­quent que, pres­crit à bon escient, l’osel­ta­mi­vir peut réduire sen­si­ble­ment le risque de pneu­mo­nie (une des pre­miè­res causes de décès pour la grippe pan­dé­mi­que comme sai­son­nière) et la néces­sité d’hos­pi­ta­li­ser.

Pour les patients qui se pré­sen­tent avec une forme grave de la mala­die ou dont l’état com­mence à se dégra­der, l’OMS recom­mande d’admi­nis­trer l’osel­ta­mi­vir (TAMIFLU) le plus vite pos­si­ble. Les études mon­trent un lien solide entre le trai­te­ment pré­coce, de pré­fé­rence dans les 48 heures sui­vant l’appa­ri­tion des symp­tô­mes, et une amé­lio­ra­tion de l’issue cli­ni­que. Dans le cas des patients atteints d’une forme grave ou dont l’état empire, le trai­te­ment doit être admi­nis­tré même s’il est entre­pris à un stade plus tardif. On pourra pres­crire le zana­mi­vir quand on n’a pas d’osel­ta­mi­vir ou qu’on ne peut pas l’uti­li­ser pour quel­que raison que ce soit.

Cette recom­man­da­tion s’appli­que à tous les grou­pes de mala­des, y com­pris les femmes encein­tes, et à toutes les tran­ches d’âge, y com­pris les enfants en bas âge et les nour­ris­sons.

Dans le cas des patients pré­sen­tant un état patho­lo­gi­que sous-jacent aug­men­tant le risque de mala­die grave, l’OMS recom­mande de les trai­ter à l’osel­ta­mi­vir ou au zana­mi­vir. Il faut également les trai­ter le plus tôt pos­si­ble après l’appa­ri­tion des symp­tô­mes, sans atten­dre les résul­tats des ana­ly­ses de labo­ra­toire.

Les femmes encein­tes fai­sant partie des grou­pes expo­sés à un risque accru, l’OMS pré­co­nise de leur admi­nis­trer le trai­te­ment anti­vi­ral le plus tôt pos­si­ble après l’appa­ri­tion des symp­tô­mes.

Parallèlement, l’exis­tence d’une patho­lo­gie médi­cale sous-jacente n’est pas un fac­teur fiable de pré­dic­tion de gra­vité dans tous les cas, ou même dans la plu­part des cas d’atteinte sévère. À l’échelle mon­diale, envi­ron 40 % des cas graves sur­vien­nent désor­mais chez des enfants ou des adul­tes, en géné­ral de moins de 50 ans, aupa­ra­vant en bonne santé.

On observe chez cer­tains de ces patients une dégra­da­tion sou­daine et très rapide de leur état cli­ni­que, géné­ra­le­ment aux jours 5 et 6 après l’appa­ri­tion des symp­tô­mes.

L’aggra­va­tion de l’état cli­ni­que se carac­té­rise par une pneu­mo­nie virale pri­maire, qui détruit le tissu pul­mo­naire et ne réagit pas aux anti­bio­ti­ques, ainsi que par la défaillance de nom­breux orga­nes, dont le cœur, les reins et le foie. Ces patients doi­vent être placés en unité de soins inten­sifs et rece­voir, en plus des anti­vi­raux, d’autres trai­te­ments.

Les méde­cins, les patients et ceux qui s’occu­pent des soins à domi­cile doi­vent sur­veiller l’appa­ri­tion de signes d’alerte indi­quant une évolution vers une forme plus grave. Ils doi­vent alors pren­dre des mesu­res d’urgence, parmi les­quel­les le trai­te­ment à l’osel­ta­mi­vir.

En cas de mala­die sévère ou d’aggra­va­tion, les méde­cins peu­vent envi­sa­ger d’aug­men­ter la poso­lo­gie de l’osel­ta­mi­vir et de l’admi­nis­trer plus long­temps que d’habi­tude.

Administration des anti­vi­raux chez les enfants

Suite à la publi­ca­tion récente de deux études cli­ni­ques, [1,2] la ques­tion s’est posée de l’oppor­tu­nité d’admi­nis­trer des anti­vi­raux aux enfants.

Ces deux études cli­ni­ques ont fait appel à des don­nées prises en compte par l’OMS et le tableau d’experts lorsqu’ils ont élaboré les lignes direc­tri­ces actuel­les et elles trans­pa­rais­sent plei­ne­ment dans les recom­man­da­tions.

L’OMS pré­co­nise de trai­ter rapi­de­ment avec les anti­vi­raux les enfants souf­frant d’une forme sévère ou dont l’état s’aggrave, et ceux qui sont expo­sés à un risque de mala­die grave ou de com­pli­ca­tions. Cette recom­man­da­tion s’appli­que à tous les enfants de moins de 5 ans, cette tran­che d’âge s’asso­ciant à un risque accru de forme plus sévère de la mala­die.

Les enfants par ailleurs en bonne santé, âgés de plus de 5 ans, n’ont pas besoin d’un trai­te­ment anti­vi­ral, à moins que leur mala­die ne per­siste ou ne s’aggrave.

Signes de danger chez tous les patients

Les méde­cins, les patients et ceux qui s’occu­pent de les soi­gner à domi­cile doi­vent sur­veiller l’appa­ri­tion de signes d’alerte indi­quant une aggra­va­tion de l’état. Cette évolution pou­vant être très rapide, il convient de consul­ter un méde­cin dès l’appa­ri­tion, chez un cas confirmé ou pré­sumé d’infec­tion par le virus H1N1, des signes de danger sui­vants :
– essouf­fle­ment, soit pen­dant une acti­vité phy­si­que, soit au repos.
– dif­fi­cultés res­pi­ra­toi­res
– cya­nose
– expec­to­ra­tions san­glan­tes ou tein­tées
– dou­leurs tho­ra­ci­ques
– alté­ra­tion de l’état mental
– fièvre élevée per­sis­tant plus de trois jours
– hypo­ten­sion arté­rielle
Chez l’enfant, les signes de danger sont une res­pi­ra­tion rapide ou dif­fi­cile, une baisse de la vigi­lance, une dif­fi­culté à se réveiller, peu ou pas de désir de jouer.

Source OMS : lire l’arti­cle

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[1] Neuraminidase inhi­bi­tors for treat­ment and pro­phy­laxis of influenza in chil­dren : sys­te­ma­tic review and meta-ana­ly­sis of ran­do­mi­sed control­led trials. Shun-Shin M, Thompson M, Heneghan C et al. BMJ 2009 ;339:b3172 ; doi:10.1136/bmj.b3172

[2] Prescription of anti-influenza drugs for heal­thy adults : a sys­te­mic review and meta-ana­ly­sis. Burch J, Stock C et al. Lancet Infect Dis 2009 ; doi:10.1016/S1473-3099(09)70199-9