Les stratégies de traitement des douleurs cancéreuses sont efficaces, mais les traitements doivent être adaptés et personnalisés en tenant compte des réticences et idées fausses

Le traitement de la douleur cancéreuse repose sur les traitements de la cause (ici le cancer) et sur l’utilisation de médicaments antalgiques qui sont une pierre angulaire du traitement. L’usage des antalgiques est bien codifié depuis 1986 (recommandations de l’Organisation mondiale de la santé - OMS). Il a été prouvé qu’avec les moyens simples, décrits dans la stratégie OMS, applicables en théorie par tout médecin, il était possible de soulager efficacement 75 à 80 % des patients (Ventafrida 1987, Zech 1995).

Quand cette stratégie simple est en échec ou insuffisante, un recours aux équipes et structures expertes dans l’évaluation et le traitement de la douleur est possible. D’un point de vue médical, un résultat satisfaisant correspond à la situation d’une personne dont la douleur habituelle est faible ou absente, ne perturbe pas le sommeil, et limite le moins possible les activités du quotidien.

Tant que ce résultat n’est pas obtenu et tant que les effets indésirables n’altèrent pas le quotidien, le médecin proposera d’adapter le traitement. Le traitement est toujours « sur mesure », discuté conjointement avec la personne malade. Si un soulagement est fréquemment obtenu, il faut parfois attendre plusieurs jours et plusieurs adaptations pour arriver à ce résultat.

La gestion pratique des médicaments pour obtenir un soulagement repose sur :
 le recours aux morphiniques forts quand la douleur est intense ou mal soulagée par des traitements moins puissants
 le recours aux traitements des douleurs neuropathiques quand cela est nécessaire ;
 la prise en compte des phénomènes anxieux ou dépressifs associés ;
 la prévention et la correction des effets indésirables quand ils existent ;
 une individualisation de la prise en charge par une évaluation régulière (idéalement toutes les 24-48 h) de l’efficacité et des effets indésirables, qui permet l’adaptation du traitement. En tenant compte du fait que différents médecins peuvent intervenir au cours de ce processus, ceci implique une bonne coordination des acteurs.

Il est intéressant de noter que certains échecs ou insuffisances de résultats peuvent être liés, en partie, à des réticences de la personne malade ou de son entourage (Tableau 2). Il n’y a aucune honte ou anomalie à avoir une crainte vis-à-vis de certains médicaments, mais il est important d’en discuter.

Les douleurs séquellaires des traitements ne doivent pas être négligées : elles nécessitent parfois une prise en charge pluridisciplinaire

Tous les traitements du cancer (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie) peuvent être à l’origine de douleurs persistantes. Ces douleurs peuvent altérer la qualité de vie au quotidien et être un obstacle à la réinsertion.

Si ces douleurs sont facilement explicables, elles ne sont pas « normales » et il est souvent difficile de faire le pronostic de leur durée dans le temps, y compris à l’arrêt du traitement jugé responsable. Souvent, il existe une part neuropathique, séquellaire, dans le tableau douloureux. Ces douleurs qui sont fréquentes (Tableau 1) ne s’expliquent pas par une faute (traitement qui aurait été mal réalisé) ou une complication.

Ces douleurs sont parfois négligées alors qu’elles peuvent être intenses et/ou durables et/ou retentissant fortement sur le quotidien. À titre d’exemple, une étude récente (Gartner 2009) réalisée au Danemark, a interrogé 2 à 3 ans après le traitement d’un cancer du sein, les femmes qui avaient été traitées pour un cancer du sein. Parmi les 3 754 patientes traitées dans la période choisie par les auteurs, 3 253 femmes ont répondu (recul de 26 mois en moyenne par rapport au traitement). Dans cette population, 201 présentaient des douleurs intenses (6 %), 595 des douleurs modérées (18 %) et 733 des douleurs légères (22 %) dans la région traitée (douleur séquellaire). Pour toutes ces femmes, seules 306 avaient consulté un médecin, dans les 3 mois précédant l’enquête, pour le motif de cette douleur.

Une prise en charge est possible si elle est souhaitée ou nécessaire. La première étape consiste en une évaluation, souvent réalisée par différents professionnels de santé. Avant de proposer une stratégie de traitement, il est important d’avoir :
 1. identifié le mécanisme de la douleur ;
 2. mesuré le retentissement de la douleur ;
 3. exploré les possibles facteurs de modulation de la douleur existante, qu’ils soient d’ordre psychologique, familial ou social.

Cette évaluation permet de comprendre toutes les dimensions de la douleur, de clarifier certains enjeux de réinsertion, de discuter une prise en charge globale et personnalisée, médicamenteuse et/ou non médicamenteuse, comme pour toute douleur chronique.

LES PROGRÈS ENCORE NÉCESSAIRES

Depuis le premier Plan de lutte contre la douleur (1998), de nombreux progrès ont été réalisés en France, mais tout n’est pas réglé.

Pour la douleur cancéreuse, il persiste un écart entre les bons résultats attendus et la réalité. Les enquêtes disponibles pour la France (Larue 1995, Brasseur 2007) et des enquêtes récentes réalisées en Europe (Holtan 2007, Breivik 2009) montrent que 14 à 30 % des personnes présentant des douleurs quotidiennes modérées à intenses n’ont aucun traitement antalgique .

Pour la douleur séquellaire, des progrès et travaux scientifiques restent nécessaires avant la mise en place de stratégies de prévention.

Ceci explique que le Plan cancer 2009-2013 intègre des mesures en terme d’organisation et de moyens, susceptibles d’améliorer la situation actuelle :

Mieux accompagner la personne pendant et après les traitements du cancer ;

Amélioration du parcours de soins pendant la phase de traitement du cancer et lors de la période de surveillance
 en corrigeant le manque de continuité des soins entre l’hôpital et le domicile,
 en permettant au médecin traitant d’être le référent médical au domicile (accès aux données médicales, travail coordonné des professionnels de santé, mise à disposition de référentiels de traitements…) ;

Généraliser la mise en oeuvre des mesures qualité lancées par le Plan cancer précédent : renforcer les soins de supports en intégrant mieux la lutte contre la douleur (favoriser identification des besoins de prise en charge et l’accès aux équipes spécialisées).