Etude INCA sur la prise en charge de la douleur en cancérologie

22 juillet 2010

Selon ce document de l’INCA, les stratégies de traitement des douleurs se heurteraient à des "des réticences et idées fausses" qui faussent les pronostics des médecins, qui ne sont pas alertés par leurs patients. Pourtant, l’INCA déclare qu’avec des moyens simples, il serait possible de soulager 75 à 80% des patients.

Les stratégies de traitement des douleurs cancéreuses
sont efficaces, mais les traitements doivent être adaptés
et personnalisés en tenant compte des réticences
et idées fausses

Le traitement de la douleur cancéreuse repose sur les traitements
de la cause (ici le cancer) et sur l’utilisation de médicaments
antalgiques qui sont une pierre angulaire du traitement.
L’usage des antalgiques est bien codifié depuis 1986 (recommandations
de l’Organisation mondiale de la santé - OMS). Il a
été prouvé qu’avec les moyens simples, décrits dans la stratégie
OMS, applicables en théorie par tout médecin, il était possible
de soulager efficacement 75 à 80 % des patients (Ventafrida 1987, Zech 1995).

Quand cette stratégie simple est en échec
ou insuffisante, un recours aux équipes et structures expertes
dans l’évaluation et le traitement de la douleur est possible.
D’un point de vue médical, un résultat satisfaisant correspond
à la situation d’une personne dont la douleur habituelle est
faible ou absente, ne perturbe pas le sommeil, et limite le
moins possible les activités du quotidien.

Tant que ce résultat n’est pas obtenu et tant que les effets
indésirables n’altèrent pas le quotidien, le médecin proposera
d’adapter le traitement. Le traitement est toujours
« sur mesure », discuté conjointement avec la personne
malade. Si un soulagement est fréquemment obtenu, il faut
parfois attendre plusieurs jours et plusieurs adaptations pour
arriver à ce résultat.

La gestion pratique des médicaments pour obtenir un soulagement
repose sur :
- le recours aux morphiniques forts quand la douleur est
intense ou mal soulagée par des traitements moins puissants
- le recours aux traitements des douleurs neuropathiques
quand cela est nécessaire ;
- la prise en compte des phénomènes anxieux ou
dépressifs associés ;
- la prévention et la correction des effets indésirables quand
ils existent ;
- une individualisation de la prise en charge par une évaluation
régulière (idéalement toutes les 24-48 h) de l’efficacité
et des effets indésirables, qui permet l’adaptation
du traitement. En tenant compte du fait que différents
médecins peuvent intervenir au cours de ce processus, ceci
implique une bonne coordination des acteurs.

Il est intéressant de noter que certains échecs ou insuffisances
de résultats peuvent être liés, en partie, à des réticences de la
personne malade ou de son entourage (Tableau 2).
Il n’y a aucune honte ou anomalie à avoir une crainte vis-à-vis
de certains médicaments, mais il est important d’en discuter.

Les douleurs séquellaires des traitements ne doivent pas
être négligées : elles nécessitent parfois une prise
en charge pluridisciplinaire

Tous les traitements du cancer (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie,
hormonothérapie) peuvent être à l’origine de douleurs
persistantes. Ces douleurs peuvent altérer la qualité de vie au
quotidien et être un obstacle à la réinsertion.

Si ces douleurs sont facilement explicables, elles ne sont pas
« normales » et il est souvent difficile de faire le pronostic de leur
durée dans le temps, y compris à l’arrêt du traitement jugé responsable.
Souvent, il existe une part neuropathique, séquellaire, dans le tableau douloureux. Ces douleurs qui sont fréquentes
(Tableau 1) ne s’expliquent pas par une faute (traitement qui
aurait été mal réalisé) ou une complication.

Ces douleurs sont parfois négligées alors qu’elles peuvent être
intenses et/ou durables et/ou retentissant fortement sur le
quotidien. À titre d’exemple, une étude récente (Gartner 2009)
réalisée au Danemark, a interrogé 2 à 3 ans après le traitement
d’un cancer du sein, les femmes qui avaient été traitées pour
un cancer du sein. Parmi les 3 754 patientes traitées dans la
période choisie par les auteurs, 3 253 femmes ont répondu
(recul de 26 mois en moyenne par rapport au traitement). Dans
cette population, 201 présentaient des douleurs intenses (6 %),
595 des douleurs modérées (18 %) et 733 des douleurs légères
(22 %) dans la région traitée (douleur séquellaire). Pour toutes
ces femmes, seules 306 avaient consulté un médecin, dans les
3 mois précédant l’enquête, pour le motif de cette douleur.

Une prise en charge est possible si elle est souhaitée ou nécessaire.
La première étape consiste en une évaluation, souvent réalisée
par différents professionnels de santé. Avant de proposer une
stratégie de traitement, il est important d’avoir :
- 1. identifié le mécanisme de la douleur ;
- 2. mesuré le retentissement de la douleur ;
- 3. exploré les possibles facteurs de modulation de la douleur
existante, qu’ils soient d’ordre psychologique, familial ou
social.

Cette évaluation permet de comprendre toutes les dimensions
de la douleur, de clarifier certains enjeux de réinsertion, de
discuter une prise en charge globale et personnalisée, médicamenteuse
et/ou non médicamenteuse, comme pour toute
douleur chronique.

LES PROGRÈS ENCORE NÉCESSAIRES

Depuis le premier Plan de lutte contre la douleur (1998), de
nombreux progrès ont été réalisés en France, mais tout n’est
pas réglé.

Pour la douleur cancéreuse, il persiste un écart entre les
bons résultats attendus et la réalité. Les enquêtes disponibles
pour la France (Larue 1995, Brasseur 2007) et des
enquêtes récentes réalisées en Europe (Holtan 2007, Breivik
2009) montrent que 14 à 30 % des personnes présentant
des douleurs quotidiennes modérées à intenses n’ont aucun
traitement antalgique .

Pour la douleur séquellaire, des progrès et travaux scientifiques
restent nécessaires avant la mise en place de stratégies
de prévention.

Ceci explique que le Plan cancer 2009-2013 intègre des mesures
en terme d’organisation et de moyens, susceptibles d’améliorer
la situation actuelle :

Mieux accompagner la personne pendant et après les traitements
du cancer ;

Amélioration du parcours de soins pendant la phase de
traitement du cancer et lors de la période de surveillance
- en corrigeant le manque de continuité des soins entre
l’hôpital et le domicile,
- en permettant au médecin traitant d’être le référent médical
au domicile (accès aux données médicales, travail
coordonné des professionnels de santé, mise à disposition
de référentiels de traitements…) ;

Généraliser la mise en oeuvre des mesures qualité lancées
par le Plan cancer précédent : renforcer les soins de
supports en intégrant mieux la lutte contre la douleur
(favoriser identification des besoins de prise en charge et
l’accès aux équipes spécialisées).

Document(s) joint(s) à l'article
INCA douleur cancer - (838 ko) - PDF
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