Fatigue des soignants : sans ratios infirmiers, aucune organisation ne tient

La fati­gue n’est pas un « inconfort » du tra­vail hos­pi­ta­lier. C’est un fac­teur de risque. Pour la santé des soi­gnants. Et pour la sécu­rité des patients. La HAS le rap­pelle expli­ci­te­ment : tra­vail de nuit, horai­res varia­bles, postes longs, charge de tra­vail, sous-effec­tif, stress… altè­rent les per­for­man­ces cog­ni­ti­ves et aug­men­tent le risque d’erreur.

Mais toutes les mesu­res orga­ni­sa­tion­nel­les ne se valent pas. Certaines rédui­sent réel­le­ment la fati­gue. D’autres la ren­dent juste un peu plus sup­por­ta­ble… en lais­sant intacte sa cause prin­ci­pale : le manque de soi­gnants au lit du patient.

Ce que recommande la HAS : utile, mais incomplet sans ratios de patients par infirmière

Dans son "Flash Sécurité Patient" inti­tulé « Fatigue des pro­fes­sion­nels de santé. Préserver les soi­gnants pour mieux soi­gner les patients » les recom­man­da­tions orga­ni­sa­tion­nel­les lis­tées par la HAS vont dans le bon sens : plan­nings co-cons­truits et sta­bles, limi­ta­tion des nuits consé­cu­ti­ves, limi­ta­tion de la durée des postes, che­vau­che­ment pour trans­mis­sions, espa­ces de repos, réduc­tion des nui­san­ces.
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3808079/fr/flash-secu­rite-patient-fati­gue-des-pro­fes­sion­nels-de-sante-pre­ser­ver-les-soi­gnants-pour-mieux-soi­gner-les-patients#

Elles sont per­ti­nen­tes… à une condi­tion : ne pas les trai­ter comme un “kit fati­gue” appli­ca­ble à effec­tifs cons­tants. Car dans un ser­vice sous-doté, on peut co-cons­truire tous les plan­nings qu’on veut : la charge se re-déver­sera sur les mêmes, avec la même inten­sité, et la même dette de som­meil.

Les mesures réellement les plus adaptées : hiérarchie claire des leviers

1) Priorité absolue : la dotation en soignants, donc les ratios

La lit­té­ra­ture est robuste : quand la charge de patients par infir­mière aug­mente, l’épuisement pro­fes­sion­nel aug­mente, et les signaux de sécu­rité se dégra­dent. Dès 2002, Aiken et col­lè­gues mon­traient déjà le lien entre ratios défa­vo­ra­bles et bur­nout, avec des effets également obser­vés sur les résul­tats patients.

Une méta-ana­lyse confirme l’asso­cia­tion entre ratios dégra­dés et bur­nout / insa­tis­fac­tion / inten­tion de quit­ter.
https://www.scien­ce­di­rect.com/science/arti­cle/abs/pii/S0029655417302658 ?

C’est ici que les pro­po­si­tions du SNPI sont struc­tu­ran­tes : faire des ratios un outil de sécu­rité (et non un affi­chage), fondé sur le soin direct, et mesuré par lit ouvert / par acti­vité, de jour comme de nuit, avec des règles qui empê­chent de “rem­plir le ratio” en comp­tant des postes qui ne sont pas au lit du patient.

Le SNPI docu­mente aussi les preu­ves scien­ti­fi­ques et la logi­que de sécu­rité des soins asso­ciée aux ratios patients/infir­mière.
https://syn­di­cat-infir­mier.com/Ratios-patients-par-infir­miers-preu­ves-scien­ti­fi­ques-et-secu­rite-des-soins.html ?

"Pourquoi c’est la mesure n°1 contre la fati­gue ? Parce qu’un ratio sûr agit sur toutes les com­po­san­tes de la fati­gue à la fois : charge phy­si­que, charge cog­ni­tive, inter­rup­tions, stress moral, impos­si­bi­lité de pauses, trans­mis­sions bâclées, renon­ce­ments au “vrai soin”. C’est le levier qui rend les autres mesu­res enfin appli­ca­bles."

2) Réduire les postes longs (et arrêter de banaliser le 12h)

Les postes de 12 heures ne sont pas neu­tres. Une grande étude euro­péenne a asso­cié les postes ≥ 12h à davan­tage de bur­nout, davan­tage d’insa­tis­fac­tion et une inten­tion accrue de quit­ter.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/arti­cles/PMC4577950/ ?

Le point clé n’est pas moral : c’est phy­sio­lo­gi­que et orga­ni­sa­tion­nel. Le 12h “passe” quand l’acti­vité est pré­vi­si­ble et l’équipe suf­fi­sam­ment dotée. Il devient délé­tère quand il sert à com­pen­ser la pénu­rie, avec des jour­nées sans pauses réel­les, des heures sup­plé­men­tai­res, des fins de poste en mode dégradé.

Pour le SNPI, la mesure réel­le­ment adap­tée : sortir du dogme “12h = attrac­ti­vité”, et reve­nir à une palette de for­mats (8h/10h/12h) déci­dée par les équipes avec un garde-fou non négo­cia­ble : la sécu­rité.

3) Protéger le travail de nuit : enchaînements limités + repos réel

La HAS recom­mande de réduire au mini­mum le nombre de nuits consé­cu­ti­ves (idéa­le­ment pas plus de 3–4, sur­tout en 12h).
Ce qui marche dans la vraie vie, c’est :
– enchaî­ne­ments courts (et pas de bas­cule bru­tale nuit→­jour) ;
– récu­pé­ra­tion garan­tie (temps de repos res­pecté et sanc­tua­risé) ;

Sans espace de repos acces­si­ble, calme, équipé, la “pause” devient un mot vide. Or la HAS ins­crit bien ces espa­ces dans les mesu­res atten­dues.

4) Rendre les transmissions faisables : du temps de chevauchement, vraiment

La trans­mis­sion n’est pas un rituel admi­nis­tra­tif. C’est un acte de sécu­rité cli­ni­que. Et un temps fon­da­teur de l’équipe soi­gnante. La HAS recom­mande d’orga­ni­ser un che­vau­che­ment suf­fi­sant entre les équipes pour per­met­tre des trans­mis­sions de qua­lité. Elle a raison. Mais dans les orga­ni­sa­tions en ten­sion, ce temps est trop sou­vent le pre­mier sacri­fié.

Or, c’est un temps de cons­truc­tion col­lec­tive du sens cli­ni­que. On y par­tage des signaux fai­bles, des inquié­tu­des, des hypo­thè­ses, des prio­ri­tés impli­ci­tes. On y trans­met ce qui mérite une atten­tion par­ti­cu­lière.

C’est aussi un temps clé pour l’accom­pa­gne­ment des patients. Sans ce temps, les soins devien­nent plus méca­ni­ques. Les patients ont le sen­ti­ment de “réex­pli­quer sans cesse la même chose”. Les équipes per­dent la vision lon­gi­tu­di­nale de la per­sonne soi­gnée. Et la fati­gue morale aug­mente, car les soi­gnants ont le sen­ti­ment de mal faire leur tra­vail.

Enfin, la trans­mis­sion est un temps de cohé­sion d’équipe. C’est là que se cons­trui­sent la confiance entre col­lè­gues, la reconnais­sance du tra­vail accom­pli, et une culture com­mune.

Pour le SNPI, la mesure réel­le­ment adap­tée : un che­vau­che­ment “pro­tégé”, ins­crit dans l’orga­ni­sa­tion du tra­vail, non annu­la­ble au fil des absen­ces, et inté­gré au dimen­sion­ne­ment des effec­tifs.

5) Réduire la fatigue “environnementale” : le levier sous-estimé

Bruit, inter­rup­tions, éclairage ina­dapté, outils numé­ri­ques lents, mul­ti­pli­ca­tion de mots de passe, rup­tu­res de stock… tout cela gri­gnote la vigi­lance et épuise. La HAS l’intè­gre, à juste titre.

Pour le SNPI, c’est un gise­ment de gains rapi­des : stan­dar­di­sa­tion des cha­riots, cir­cuits logis­ti­ques fia­bles, pro­cé­du­res de “zéro inter­rup­tion” sur tâches à haut risque, ergo­no­mie des postes.

La boussole SNPI : des ratios applicables, mesurables, centrés “soins directs”

L’apport le plus opé­ra­tion­nel du SNPI est là : rendre les ratios audi­tés, oppo­sa­bles, et cen­trés sur les soi­gnants de soins directs, pour éviter les ratios “théo­ri­ques” qui ne chan­gent rien au réel. Si on veut réduire la fati­gue, il faut cesser d’orga­ni­ser l’hôpi­tal comme si l’on pou­vait “gérer” l’épuisement sans agir sur sa cause pre­mière.

Comment passer des recommandations à une protection réelle ?

Trois condi­tions de succès se déga­gent :
– Transparence : publier des indi­ca­teurs sim­ples (patients par infir­mière de jour/nuit, heures sup, taux de rem­pla­ce­ment, inter­rup­tions, absen­téisme).
– Pouvoir d’agir des équipes : co-cons­truc­tion des cycles + droit d’alerte quand les seuils de sécu­rité ne sont pas tenus.
– Ratios comme stan­dard de qua­lité : non pas une varia­ble d’ajus­te­ment locale, mais une exi­gence natio­nale, outillée et contrô­lée.

La HAS a raison de remet­tre la fati­gue au centre : c’est un sujet de sécu­rité, pas de “bien-être” acces­soire. Mais l’étape sui­vante est poli­ti­que autant que tech­ni­que : si la France veut “pré­ser­ver les soi­gnants pour mieux soi­gner les patients”, il faut assu­mer que la pré­ven­tion de la fati­gue com­mence par une règle simple : un patient ne devrait jamais payer l’épuisement de ceux qui le soi­gnent. Et un soi­gnant ne devrait plus avoir à choi­sir entre tenir le ser­vice… et se pré­ser­ver.