HPST : les usagers du CISS réagissent (12.05.09)

20 mai 2009

L’accès aux soins pour tous, ça vous intéresse ?

Lettre ouverte des citoyens-usa­gers de la santé aux par­le­men­tai­res, censés les repré­sen­ter.
Paris, le 12 mai 2009

L’examen par le Parlement du projet de loi rela­tif à l’hôpi­tal, aux patients, à la santé et aux
ter­ri­toi­res (HPST) vient de connaî­tre un épisode inédit qui amène à cons­ta­ter, avec regret,
mais c’est comme cela, que nos ins­ti­tu­tions démo­cra­ti­ques refu­sent de répon­dre aux atten­tes
réel­les des Français.

Quelle était l’ambi­tion de ce projet de loi ? Assez sim­ple­ment, il se pro­po­sait d’orga­ni­ser un
peu plus un sys­tème de santé qui ne l’était que très peu et dont les défauts dans l’orga­ni­sa­tion
ont un effet délé­tère sur la cohé­sion sociale. L’enjeu était donc de défi­nir une orga­ni­sa­tion qui
per­mette enfin de décloi­son­ner la ville et l’hôpi­tal, le sani­taire et le médico-social, le pré­ven­tif
et le cura­tif... mais pas de répon­dre aux légi­ti­mes inquié­tu­des que peut sus­ci­ter l’appli­ca­tion
de la tari­fi­ca­tion à l’acti­vité (T2A) ou de se foca­li­ser sur la seule ques­tion de la gou­ver­nance à
l’hôpi­tal.

En effet, avec le temps la méde­cine qui soigne est deve­nue la méde­cine qui refuse les soins.
Cela n’est plus accep­ta­ble, car l’on pré­lève auprès des citoyens, au tra­vers des impôts,
l’équivalent de pas moins de 206 mil­liards d’euros... pour ne plus être soi­gnés.

Car les soins sont refu­sés par­fois de façon expli­cite par les méde­cins. En son temps une
enquête du Fonds pour la cou­ver­ture mala­die uni­ver­selle avait montré que 40 % des
béné­fi­ciai­res de la cou­ver­ture mala­die uni­ver­selle com­plé­men­taire (CMU-C) n’avait pas
accès aux spé­cia­lis­tes. Parce que ces méde­cins ne vou­laient pas de cette clien­tèle-là.

Plus sour­noi­se­ment, les soins sont aussi refu­sés de façon impli­cite : les repré­sen­tants des
méde­cins ont obtenu que les gardes devien­nent faculta­ti­ves. Là où n’importe quel sala­rié
com­prend qu’il faut par­fois accep­ter d’être de garde pour la conti­nuité du ser­vice de la
clien­tèle ou la sécu­rité d’un équipement indus­triel, cer­tains méde­cins ont estimé qu’ils
n’avaient aucune obli­ga­tion de ser­vice public en échange des coti­sa­tions socia­les que nous
payons tous pour les faire vivre.

Refus de soins impli­ci­tes mais bien réels encore quand le rejet de toute contrainte à
l’ins­tal­la­tion laisse des sec­teurs géo­gra­phi­ques entiers sans méde­cins et des popu­la­tions de
plus en plus nom­breu­ses sans solu­tion pour être soi­gnées.

Refus de soins impli­ci­tes encore quand les dépas­se­ments d’hono­rai­res ini­tia­le­ment prévus
pour avoir un carac­tère excep­tion­nel devien­nent la règle (6 mil­liards d’euros en année
pleine tout de même !) et décou­ra­gent ou inter­di­sent l’accès aux soins de mil­lions de nos
conci­toyens dans l’impos­si­bi­lité d’acqué­rir une assu­rance com­plé­men­taire ou dont la
cou­ver­ture est médio­cre.

Avec une méde­cine de ville dans un tel état, il n’est donc pas étonnant que l’hôpi­tal public
serve de filet de sau­ve­tage à tous ceux qui sont exclus des soins aggra­vant inu­ti­le­ment la
pres­sion sur un hôpi­tal qui peine lui aussi à enga­ger sa néces­saire évolution pour des
rai­sons qui pour­raient d’ailleurs faire l’objet d’une autre lettre ouverte. Car le spec­ta­cle du
peuple hos­pi­ta­lier défi­lant avec les « plus hauts dépas­se­ments d’hono­rai­res à l’hôpi­tal »
nous a lais­sés sans voix !

Voici donc pour le gros des effets délé­tè­res qui sont la consé­quence du res­pect intan­gi­ble
d’un credo libé­ral bien­tôt cen­te­naire et aux­quels une majo­rité de méde­cins ne veu­lent pas
renon­cer : aucune inci­ta­tion finan­cière, et elles sont nom­breu­ses depuis plus de 20 ans
main­te­nant, n’a permis d’obte­nir d’eux que le ser­vice rendu à la popu­la­tion s’amé­liore. Au
contraire, comme on vient de le mon­trer, il se dégrade : beau­coup de méde­cins ont su pren­dre
l’argent mais pas les obli­ga­tions.

C’est pour faire pièce à cette dégra­da­tion dans l’accès aux soins que le projet de loi HPST
pro­je­tait de mettre en oeuvre quel­ques pare-feux.
Ces solu­tions n’étaient pas tom­bées du ciel. Elles ont été dis­cu­tées. Des cen­tai­nes d’heures
d’échanges et d’audi­tions orga­ni­sés par une demi-dou­zaine de rap­por­teurs commis à cette
tache ont permis de réunir tout ce que la pla­nète santé fran­çaise compte de pro­fes­sion­nels, de
finan­ceurs, de déci­deurs, de ges­tion­nai­res, de scien­ti­fi­ques, d’experts, de repré­sen­tants
d’usa­gers et de syn­di­cats de sala­riés. Pendant une année, dont l’inten­sité n’avait rien à envier
aux Etats géné­raux de la santé réunis en 1998, chacun a pu expri­mer, dix ans après, ses
posi­tions et faire valoir ses atten­tes.

C’est main­te­nant le moment de regar­der de près le sort que la majo­rité des repré­sen­tants de la
Nation a réservé à ces pare-feux, ten­tant d’orga­ni­ser un sys­tème de santé au ser­vice de nos
conci­toyens plutôt que de le lais­ser conti­nuer son oeuvre des­truc­trice pour les per­son­nes
mala­des comme pour la santé publi­que.

Nous pren­drons quatre exem­ples qui nous tien­nent à coeur pour que chacun com­prenne bien,
au tra­vers de cette lettre ouverte, la concep­tion de l’inté­rêt géné­ral de la majo­rité de nos
repré­sen­tants au Parlement, et plus par­ti­cu­liè­re­ment celle des Sénateurs dont la Commission
des Affaires socia­les a pro­cédé à un véri­ta­ble déman­tè­le­ment de quel­ques dis­po­si­tions
inno­van­tes pro­po­sées par les dépu­tés.
D’abord, le texte du projet de loi com­por­tait un dis­po­si­tif amé­na­geant la charge de la
preuve au profit du patient vic­time d’un refus de soin. Ce n’était pas si mal.

Et pas si nou­veau : nous l’avions accepté pour les dis­cri­mi­na­tions dans l’accès au loge­ment
ou dans l’accès au tra­vail. Dans ces deux domai­nes, c’est à celui qui dis­cri­mine d’appor­ter la
preuve que son com­por­te­ment n’a pas conduit à la dis­cri­mi­na­tion plutôt que de faire repo­ser
uni­que­ment sur la vic­time l’obli­ga­tion de démon­trer qu’elle l’est.

Les dépu­tés ont obtenu le retrait de ce dis­po­si­tif. En lieu et place, ils ont créé une com­mis­sion
« bidon » char­gée d’exa­mi­ner les liti­ges en matière de refus de soins dont ils seraient saisis.
Cette com­mis­sion serait com­po­sée pour moitié... de méde­cins. En la matière, il sem­ble­rait
que l’on puisse être juge et partie !
Après le cycle « pré­la­vage » à l’Assemblée Nationale, l’arti­cle 18 a donc perdu
l’amé­na­ge­ment de la charge de la preuve.

Cependant, l’Assemblée natio­nale, ce qui est à son hon­neur, avait au moins accepté
d’aggra­ver les sanc­tions en cas de dépas­se­ment en pré­voyant une amende dans les cas de
non-res­pect du tact et de la mesure dans la fixa­tion des hono­rai­res ou dans les cas de
dis­cri­mi­na­tions dans les soins et de refus de soins.
Au cycle « lavage » de la Commission des Affaires socia­les du Sénat, ces avan­cées en faveur
des usa­gers ont été reti­rées.

D’ailleurs le cycle « lavage » à la Commission des Affaires socia­les du Sénat s’est fait à
très haute tem­pé­ra­ture : c’est aussi la pos­si­bi­lité de conduire des actions de « tes­ting » qui
a dis­paru.

De quoi s’agis­sait-il ? De pré­ve­nir les refus de soins en essayant de les iden­ti­fier pour mieux
les com­bat­tre. Etait-ce cho­quant ? Non, nous le fai­sons dans d’autres domai­nes quand les
com­por­te­ments contre­vien­nent à l’ordre répu­bli­cain. Cette méthode a d’ailleurs reçu
l’agré­ment de la Haute auto­rité de lutte contre les dis­cri­mi­na­tions et pour l’égalité (HALDE).
Au nom du res­pect du prin­cipe cons­ti­tu­tion­nel d’égalité de trai­te­ment, elle opère dans tous les
domai­nes où un citoyen est écarté en raison d’un cri­tère pro­hibé de dis­tinc­tion. En sup­pri­mant
le « tes­ting », la majo­rité séna­to­riale à la Commission des Affaires socia­les révèle que la
République l’indif­fère et qu’il faut faire litière du prin­cipe d’égalité d’accès aux soins !

La Commission des Affaires socia­les du Sénat a forcé sur le cycle « esso­rage » en fai­sant
dis­pa­raî­tre tout début de solu­tion dans la lutte contre les déserts médi­caux.

Les dépu­tés avaient pro­posé un « contrat soli­da­rité santé » poten­tiel­le­ment appli­ca­ble
en 2013, sous réserve que d’autres « mesu­ret­tes » inci­ta­ti­ves n’aient pas pro­duit d’effet. La
majo­rité des séna­teurs de la Commission des Affaires socia­les, qui a sans doute oublié au
pas­sage qu’elle invo­que à chaque seconde sa qua­lité d’élus de proxi­mité, a sup­primé sans
émotion le carac­tère obli­ga­toire pour les méde­cins de ce contrat soli­da­rité santé.
Pourtant, les clau­ses de ce contrat ne pré­voient pas plus qu’une soli­da­rité entre méde­cins de
zones sur-dotées et sous-dotées. C’est vrai­sem­bla­ble­ment déjà trop pour une majo­rité de
méde­cins déci­dé­ment très atta­chés à leur liberté d’ins­tal­la­tion !

Au moment où d’autres pro­fes­sion­nels de santé accep­tent avec cou­rage, comme les
infir­miè­res, des mesu­res de régu­la­tion pour mieux répar­tir l’offre sur tout le ter­ri­toire au nom
de l’inté­rêt géné­ral, cer­tains méde­cins quant à eux n’enten­dent pas être soli­dai­res des
citoyens.

Nous aurions pu mul­ti­plier les exem­ples du tra­vail de sape de l’inté­rêt géné­ral :
médi­ca­li­sa­tion de l’éducation thé­ra­peu­ti­que, aban­don de l’obli­ga­tion d’offre à tarif oppo­sa­ble
pour les établissements de santé privés en situa­tion de mono­pole...

Au tra­vers de cette lettre ouverte chacun de nos conci­toyens a main­te­nant com­pris que
l’inté­rêt géné­ral n’est donc pas la valeur la mieux par­ta­gée par les repré­sen­tants de la Nation
en situa­tion de déci­der au Parlement.
Probablement, la com­po­si­tion de l’Assemblée Nationale comme celle du Sénat au moment où
l’on s’inté­resse à la santé dicte-t-elle plutôt la pré­ser­va­tion des inté­rêts des dépu­tés-méde­cins
ou des séna­teurs-méde­cins.
C’est dom­mage !

Mesdames et Messieurs les Parlementaires ne comp­tez pas sur nous pour faire de l’anti­par­le­men­ta­risme.
C’est denrée cou­rante en France, il n’est pas utile d’en rajou­ter.
En revan­che, appro­chant du terme de cette lettre ouverte, vient l’heure de la morale.

Le Collectif inte­ras­so­cia­tif sur la santé repré­sente une voie d’expres­sion des atten­tes de nos
conci­toyens en matière de santé. Cette expres­sion est cou­ra­geuse, sereine, affran­chie de tout
cor­po­ra­tisme, et res­pec­tueuse du débat démo­cra­ti­que.
Certains d’ailleurs ont choisi de dis­qua­li­fier notre parole quand nous avons apporté notre
sou­tien cri­ti­que à un projet de loi qui se pro­po­sait de mettre un terme à la désor­ga­ni­sa­tion
cou­pa­ble de notre sys­tème de santé mais qui pro­po­sait également des mesu­res visant un
meilleur accès de tous aux soins.

Ils ont joint leur voix à tous ceux qui se sont expri­més pour que le pou­voir médi­cal soit un
pou­voir sans limite. Voici le résul­tat : dépu­tés et séna­teurs majo­ri­tai­res ont clai­re­ment opté
pour l’inté­rêt d’une cor­po­ra­tion, toutes caté­go­ries confon­dues.

Mesdames les Députées et Mesdames les Sénatrices, Messieurs les Députés et Messieurs les
Sénateurs qui avez voté ces renon­ce­ments au prin­cipe d’égalité d’accès à la santé, vous vous
rendez com­pli­ces de l’iné­ga­lité crois­sante dans l’accès à la santé.
Nous sommes en colère !

Pour le Collectif inte­ras­so­cia­tif sur la santé

Christian Saout,
Président du Collectif Interassociatif

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