L’exercice infirmier en pratique avancée

L'exercice infirmier en pratique avancée

12 août 2018

Qu’est-ce que la pra­ti­que avan­cée ?

Selon le plan Cancer 2014-2019, il s’agit, pour les infir­miers en soins géné­raux « d’une for­ma­tion uni­ver­si­taire qui reconnaît la pos­si­bi­lité à un infir­mier de réa­li­ser des pra­ti­ques dites avan­cées, au-delà du métier socle d’infir­mier. Elle permet de mieux répon­dre aux besoins de la popu­la­tion en cohé­rence avec les évolutions de l’orga­ni­sa­tion des soins ».

Cela permet « un élargissement du champ des com­pé­ten­ces vers, par exem­ple, la for­mu­la­tion d’un diag­nos­tic, la réa­li­sa­tion d’une ana­lyse cli­ni­que, l’établissement de pres­crip­tion, ou l’accom­plis­se­ment d’acti­vi­tés d’orien­ta­tion ou de pré­ven­tion » (exposé des motifs du projet de loi rela­tif à la santé).

L’exer­cice en pra­ti­que avan­cée a été intro­duit dans le dis­po­si­tif juri­di­que par l’arti­cle 119 de la loi du 26 jan­vier 2016 de moder­ni­sa­tion de notre sys­tème de santé. Il est codi­fié à l’arti­cle L. 4301-1 du code de la santé publi­que.

Quels sont les pro­fes­sion­nels concer­nés ?

La loi pré­voit la pos­si­bi­lité d’exer­cer en pra­ti­que avan­cée pour l’ensem­ble des auxi­liai­res médi­caux : infir­miers, mas­seurs-kiné­si­thé­ra­peu­tes, pédi­cu­res-podo­lo­gues, ergo­thé­ra­peu­tes, psy­cho­mo­tri­ciens, ortho­pho­nis­tes, orthop­tis­tes, mani­pu­la­teurs d’électroradiologie médi­cale, tech­ni­ciens de labo­ra­toire médi­cal, audio­pro­thé­sis­tes, opti­ciens-lune­tiers, pro­thé­sis­tes, orthé­sis­tes pour l’appa­reillage des per­son­nes han­di­ca­pées, dié­té­ti­ciens.

Ils doi­vent pour cela jus­ti­fier d’une durée d’exer­cice mini­male de leur pro­fes­sion et d’un diplôme de for­ma­tion en pra­ti­que avan­cée déli­vré par une uni­ver­sité habi­li­tée. Un décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Académie natio­nale de méde­cine et des repré­sen­tants des pro­fes­sion­nels de santé concer­nés, doit défi­nir, pour chaque pro­fes­sion d’auxi­liaire médi­cal les domai­nes d’inter­ven­tion en pra­ti­que avan­cée ainsi que les condi­tions et les règles de cet exer­cice.

Concernant les infir­miers en soins géné­raux, le décret n° 2018-629 du 18 juillet 2018 fixe le cadre juri­di­que de l’exer­cice en pra­ti­que avan­cée.

Il est com­plété par l’arrêté du 18 juillet 2018 fixant les listes per­met­tant l’exer­cice infir­mier en pra­ti­que avan­cée en appli­ca­tion de l’arti­cle R. 4301-3 du code de santé publi­que et par l’arrêté du 18 juillet 2018 fixant la liste des patho­lo­gies chro­ni­ques sta­bi­li­sées prévue à l’arti­cle R. 4301-2 du code de santé publi­que.

Quelles sont les condi­tions à rem­plir pour être auto­risé à exer­cer en pra­ti­que avan­cée ?

Trois condi­tions doi­vent être rem­plies :
- 1. obte­nir le diplôme d’Etat d’infir­mier en pra­ti­que avan­cée dans la men­tion cor­res­pon­dant au domaine d’inter­ven­tion (grade de master). Les condi­tions d’obten­tion de ce diplôme sont pré­vues par le décret n° 2018-633 du 18 juillet 2018 rela­tif au diplôme d’Etat d’infir­mier en pra­ti­que avan­cée et par l’arrêté du 18 juillet 2018 rela­tif au régime des études en vue du diplôme d’Etat d’infir­mier en pra­ti­que avan­cée. Cet arrêté pré­sente notam­ment les réfé­ren­tiels d’acti­vi­tés et de com­pé­ten­ces de l’infir­mier exer­çant en pra­ti­que avan­cée.
- 2. jus­ti­fier de trois années mini­mum d’exer­cice en équivalent temps plein de la pro­fes­sion d’infir­mier ;
- 3. être enre­gis­tré auprès du ser­vice ou de l’orga­nisme dési­gné à cette fin par un arrêté du minis­tre chargé de la santé.

Quel est le rôle de l’infir­mier exer­çant en pra­ti­que avan­cée au sein de l’équipe ?

L’infir­mier en pra­ti­que avan­cée peut exer­cer :
- au sein d’une équipe de soins pri­mai­res coor­don­née par le méde­cin trai­tant ou d’une équipe de soins d’un centre médi­cal du ser­vice de santé des armées coor­don­née par un méde­cin des armées ;
- au sein d’une équipe de soins en établissements de santé, en établissements médico-sociaux ou en hôpi­taux des armées coor­don­née par un méde­cin ;
- en assis­tance d’un méde­cin spé­cia­liste, hors soins pri­mai­res, en pra­ti­que ambu­la­toire.

L’infir­mier exer­çant en pra­ti­que avan­cée dis­pose de com­pé­ten­ces élargies, par rap­port à celles de l’infir­mier exer­çant en soins géné­raux. Ses com­pé­ten­ces sont vali­dées par le diplôme d’Etat d’infir­mier en pra­ti­que avan­cée.

Dans le res­pect du par­cours de soins du patient coor­donné par le méde­cin trai­tant, l’infir­mier exer­çant en pra­ti­que avan­cée apporte son exper­tise et par­ti­cipe, en col­la­bo­ra­tion avec l’ensem­ble des pro­fes­sion­nels concou­rant à la prise en charge du patient, à l’orga­ni­sa­tion des par­cours entre les soins de pre­mier recours, les méde­cins spé­cia­lis­tes de pre­mier ou deuxième recours et les établissements et ser­vi­ces de santé ou médico-sociaux.

Au sein de l’équipe, l’infir­mier exer­çant en pra­ti­que avan­cée contri­bue à l’ana­lyse et à l’évaluation des pra­ti­ques pro­fes­sion­nel­les infir­miè­res et à leur amé­lio­ra­tion ainsi qu’à la dif­fu­sion de don­nées pro­ban­tes et à leur appro­pria­tion.
- Il par­ti­cipe à l’évaluation des besoins en for­ma­tion de l’équipe et à l’élaboration des actions de for­ma­tion.
- Il contri­bue à la pro­duc­tion de connais­san­ces en par­ti­ci­pant aux tra­vaux de recher­che rela­tifs à l’exer­cice infir­mier.

Quels sont les domai­nes d’inter­ven­tion ouverts à l’exer­cice infir­mier en pra­ti­que avan­cée ?

Les domai­nes d’inter­ven­tion ouverts à l’exer­cice infir­mier en pra­ti­que avan­cée sont :
- 1. patho­lo­gies chro­ni­ques sta­bi­li­sées (acci­dent vas­cu­laire céré­bral ; arté­rio­pa­thies chro­ni­ques ; car­dio­pa­thie, mala­die coro­naire ; dia­bète de type 1 et dia­bète de type 2 ; insuf­fi­sance res­pi­ra­toire chro­ni­que ; mala­die d’Alzheimer et autres démen­ces ; mala­die de Parkinson ; épilepsie), pré­ven­tion et poly­pa­tho­lo­gies cou­ran­tes en soins pri­mai­res
- 2. onco­lo­gie et hémato-onco­lo­gie ;
- 3. mala­die rénale chro­ni­que, dia­lyse, trans­plan­ta­tion rénale.

La men­tion cor­res­pon­dante est ins­crite dans le diplôme d’Etat d’infir­mier en pra­ti­que avan­cée.

Quelles sont les com­pé­ten­ces de l’infir­mier exer­çant en pra­ti­que avan­cée ?

Dans les domai­nes d’inter­ven­tion ouverts à l’exer­cice infir­mier en pra­ti­que avan­cée, l’infir­mier auto­risé est com­pé­tent pour conduire un entre­tien avec le patient qui lui est confié, effec­tuer une ana­mnèse de sa situa­tion et pro­cé­der à son examen cli­ni­que et à la conclu­sion cli­ni­que.

Il peut :
- a) conduire toute acti­vité d’orien­ta­tion, d’éducation, de pré­ven­tion ou de dépis­tage qu’il juge néces­saire ;
- b) effec­tuer tout acte d’évaluation et de conclu­sion cli­ni­que ou tout acte de sur­veillance cli­ni­que et para­cli­ni­que, consis­tant à adap­ter le suivi du patient en fonc­tion des résul­tats des actes tech­ni­ques ou des exa­mens com­plé­men­tai­res ou de l’envi­ron­ne­ment global du patient ou repo­sant sur l’évaluation de l’adhé­sion et des capa­ci­tés d’adap­ta­tion du patient à son trai­te­ment ou sur l’évaluation des ris­ques liés aux trai­te­ments médi­ca­men­teux et non médi­ca­men­teux ;
- c) effec­tuer les actes tech­ni­ques et deman­der les actes de suivi et de pré­ven­tion ins­crits sur les listes établies par arrêté du minis­tre chargé de la santé, après avis de l’Académie natio­nale de méde­cine ;
- d) pres­crire : 1) des médi­ca­ments non soumis à pres­crip­tion médi­cale obli­ga­toire figu­rant sur la liste établie par l’Agence natio­nale de sécu­rité du médi­ca­ment et des pro­duits de santé en appli­ca­tion de l’arti­cle R. 5121-202 du code de la santé publi­que ; 2) des dis­po­si­tifs médi­caux non soumis à pres­crip­tion médi­cale obli­ga­toire dont la liste est établie par arrêté du minis­tre chargé de la santé, après avis de l’Académie natio­nale de méde­cine ; 3) des exa­mens de bio­lo­gie médi­cale dont la liste est établie par arrêté du minis­tre chargé de la santé, après avis de l’Académie natio­nale de méde­cine ;
- e) renou­ve­ler, en les adap­tant si besoin, des pres­crip­tions médi­ca­les dont la liste est établie par arrêté du minis­tre chargé de la santé, après avis de l’Académie natio­nale de méde­cine.

Les listes des actes tech­ni­ques que l’infir­mier exer­çant en pra­ti­que avan­cée peut effec­tuer, des actes de suivi et de pré­ven­tion qu’il est auto­risé à deman­der, des dis­po­si­tifs médi­caux non soumis à pres­crip­tion médi­cale obli­ga­toire et des exa­mens de bio­lo­gie médi­cale qu’il est auto­risé à pres­crire et des pres­crip­tions médi­ca­les qu’il est auto­risé à renou­ve­ler ou à adap­ter, sont fixées par l’arrêté du 18 juillet 2018 fixant les listes per­met­tant l’exer­cice infir­mier en pra­ti­que avan­cée en appli­ca­tion de l’arti­cle R. 4301-3 du code de santé publi­que.

Comment est orga­ni­sée la prise en charge géné­rale des patients ?

L’infir­mier exer­çant en pra­ti­que avan­cée par­ti­cipe à la prise en charge glo­bale des patients dont le suivi lui est confié par un méde­cin. La conduite diag­nos­ti­que et les choix thé­ra­peu­ti­ques sont défi­nis par ce méde­cin.

Dans le cadre du tra­vail en équipe entre le ou les méde­cins et le ou les infir­miers exer­çant en pra­ti­que avan­cée, un pro­to­cole d’orga­ni­sa­tion doit être établi. Il pré­cise
- 1. le ou les domai­nes d’inter­ven­tion concer­nés ;
- 2. les moda­li­tés de prise en charge par l’infir­mier exer­çant en pra­ti­que avan­cée des patients qui lui sont confiés ;
- 3. les moda­li­tés et la régu­la­rité des échanges d’infor­ma­tion entre le méde­cin et l’infir­mier exer­çant en pra­ti­que avan­cée ;
- 4. les moda­li­tés et la régu­la­rité des réu­nions de concer­ta­tion plu­ri­pro­fes­sion­nelle des­ti­nées à échanger sur la prise en charge des patients concer­nés ;
- 5. les condi­tions de retour du patient vers le méde­cin.

Le pro­to­cole d’orga­ni­sa­tion est signé par le ou les méde­cins et le ou les infir­miers exer­çant en pra­ti­que avan­cée. Le cas échéant, il est porté à la connais­sance de l’ensem­ble de l’équipe de soins.

En annexe de ce pro­to­cole doit figu­rer un modèle de docu­ment qui fixe les condi­tions d’infor­ma­tion du patient des moda­li­tés pré­vues de sa prise en charge par l’infir­mier exer­çant en pra­ti­que avan­cée. Ce docu­ment est élaboré par le ou les méde­cins et par le ou les infir­miers exer­çant en pra­ti­que avan­cée.

Ce docu­ment doit pré­ci­ser les infor­ma­tions sui­van­tes :
- 1. la com­po­si­tion de l’équipe ;
- 2. la fré­quence à laquelle le méde­cin sou­haite revoir le patient en consul­ta­tion ;
- 3. le droit de refus par le patient d’être suivi par l’infir­mier exer­çant en pra­ti­que avan­cée sans consé­quence sur sa prise en charge, confor­mé­ment à l’arti­cle L. 1110-8 du code de la santé publi­que ;
- 4. les condi­tions de retour vers le méde­cin, sur déci­sion de l’infir­mier exer­çant en pra­ti­que avan­cée, notam­ment dans les situa­tions pré­vues au der­nier alinéa de l’arti­cle R. 4301-5 ou sur demande du patient ;
- 5. les moda­li­tés garan­tis­sant le res­pect de la confi­den­tia­lité des don­nées per­son­nel­les du patient lors de leur trans­mis­sion entre le méde­cin et l’infir­mier exer­çant en pra­ti­que avan­cée.

Comment est orga­ni­sée la prise en charge par­ti­cu­lière de chaque patient ?

Le méde­cin, après concer­ta­tion avec le ou les infir­miers exer­çant en pra­ti­que avan­cée, déter­mine les patients aux­quels un suivi par un infir­mier exer­çant en pra­ti­que avan­cée est pro­posé. Cette déci­sion est prise après examen du dos­sier médi­cal du patient et en réfé­rence aux com­pé­ten­ces attes­tées par le diplôme d’Etat de l’infir­mier en pra­ti­que avan­cée, déli­vré par l’uni­ver­sité.

Le méde­cin et l’infir­mier exer­çant en pra­ti­que avan­cée par­ta­gent les infor­ma­tions néces­sai­res au suivi du patient en appli­ca­tion de l’arti­cle L. 1110-4 du code de la santé publi­que.

Le méde­cin met à la dis­po­si­tion de l’infir­mier exer­çant en pra­ti­que avan­cée le dos­sier médi­cal du patient. Les résul­tats des inter­ven­tions de l’infir­mier exer­çant en pra­ti­que avan­cée sont repor­tés dans le dos­sier médi­cal et le méde­cin en est tenu informé. La trans­mis­sion de ces infor­ma­tions se fait par des moyens de com­mu­ni­ca­tion sécu­ri­sés.

Lorsque l’infir­mier exer­çant en pra­ti­que avan­cée cons­tate une situa­tion dont la prise en charge dépasse son champ de com­pé­ten­ces, il adresse le patient sans délai au méde­cin et en informe expres­sé­ment ce der­nier afin de per­met­tre une prise en charge médi­cale dans un délai com­pa­ti­ble avec l’état du patient.

Le méde­cin doit signer et remet­tre le docu­ment d’infor­ma­tion au patient, ou, le cas échéant, à sa per­sonne de confiance, à son repré­sen­tant légal ou aux parents lorsqu’il s’agit d’une per­sonne mineure. Ce docu­ment est versé au dos­sier médi­cal du patient.

Déontologie et res­pon­sa­bi­lité

Les règles pro­fes­sion­nel­les et éthiques de la pro­fes­sion d’infir­mier, ainsi que celles com­mu­nes à l’ensem­ble des pro­fes­sion­nels de santé, notam­ment celles figu­rant aux arti­cles L. 1110-4 et L. 1111-2 du code de la santé publi­que demeu­rent appli­ca­bles (droit au res­pect de la vie privée et du secret ; droit à l’infor­ma­tion et au consen­te­ment).

Le cas échéant, des dis­po­si­tions par­ti­cu­liè­res ou des mesu­res d’adap­ta­tion néces­sai­res pour­ront être prises par décret en Conseil d’Etat.

Par ailleurs, l’infir­mier agis­sant dans le cadre de la pra­ti­que avan­cée est res­pon­sa­ble des actes qu’il réa­lise dans ce cadre.

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