SNPISyndicat National des Professionnels Infermiers

La Prévention médi­cale pro­pose sur son site inter­net l’ana­lyse d’un cas d’Evénement Indésirable Grave : un champ opé­ra­toire oublié et retrouvé 19 jours après la pre­mière opé­ra­tion au niveau de la jéju­no­sto­mie, lors d’une seconde inter­ven­tion.

Les fac­teurs contri­bu­tifs sui­vants sont rete­nus :
 Une charge de tra­vail impor­tante au moment où l’inter­ven­tion chi­rur­gi­cale urgente a été annon­cée.
 Une inter­ven­tion chi­rur­gi­cale urgente, inté­grée en fin de pro­gramme, dès qu’une salle d’opé­ra­tion s’est libé­rée.
 Une suc­ces­sion de pro­fes­sion­nels dif­fé­rents, tant du côté para­mé­di­cal que médi­cal, avec de nom­breux points de rup­ture dans la prise en charge : 18h00-19h00-20h00.
 Pas de trans­mis­sions spé­ci­fi­ques sur cette pro­blé­ma­ti­que de comp­tage de tex­ti­les, seules les indi­ca­tions écrites sur la feuille ont été prises en compte.
 Pas d’erreur de comp­tage cons­taté : ni dans le décla­ra­tif des per­son­nes inter­ro­gées, ni lors de l’examen des docu­ments de tra­ça­bi­lité (feuille d’écologie et check List H.A.S.). Et pour­tant, une erreur dans le compte des tex­ti­les avec des consé­quen­ces lour­des pour la patiente
 Aucun pro­to­cole de comp­tage des tex­ti­les n’est pré­sent au sein de cette struc­ture.

Sommaire
 Présentation du contexte
 Conséquences
 Méthodologie et ana­lyse
 Les pistes de réflexion et/ou d’amé­lio­ra­tion
 Conclusions

Détails sur
http://www.pre­ven­tion-medi­cale.org/cas-cli­ni­ques/cas-cli­ni­ques-para­me­di­cal/retour-expe­rience-oubli-tex­tile-au-bloc.html