Oubli de textile au bloc opératoire
21 mars 2014
Retour d’expérience : oubli de textile au bloc opératoire
La Prévention médicale propose sur son site internet l’analyse d’un cas d’Evénement Indésirable Grave : un champ opératoire oublié et retrouvé 19 jours après la première opération au niveau de la jéjunostomie, lors d’une seconde intervention.
Les facteurs contributifs suivants sont retenus :
– Une charge de travail importante au moment où l’intervention chirurgicale urgente a été annoncée.
– Une intervention chirurgicale urgente, intégrée en fin de programme, dès qu’une salle d’opération s’est libérée.
– Une succession de professionnels différents, tant du côté paramédical que médical, avec de nombreux points de rupture dans la prise en charge : 18h00-19h00-20h00.
– Pas de transmissions spécifiques sur cette problématique de comptage de textiles, seules les indications écrites sur la feuille ont été prises en compte.
– Pas d’erreur de comptage constaté : ni dans le déclaratif des personnes interrogées, ni lors de l’examen des documents de traçabilité (feuille d’écologie et check List H.A.S.). Et pourtant, une erreur dans le compte des textiles avec des conséquences lourdes pour la patiente
– Aucun protocole de comptage des textiles n’est présent au sein de cette structure.
Sommaire
– Présentation du contexte
– Conséquences
– Méthodologie et analyse
– Les pistes de réflexion et/ou d’amélioration
– Conclusions