Protocoles de coopération : l’innovation clinique coincée dans le provisoire

Accélérer l’accès aux soins sans renon­cer à la qua­lité : depuis 2019, les "pro­to­co­les de coo­pé­ra­tion" incar­nent cette pro­messe. Autoriser, dans un cadre sécu­risé, des trans­ferts d’acti­vi­tés et d’actes de soins entre pro­fes­sions de santé pour répon­dre à des besoins concrets des patients et tenir compte de l’évolution des com­pé­ten­ces. Sur le papier, l’ambi­tion est forte. Sur le ter­rain, le bilan est contrasté. Utile, mais encore trop fra­gile pour trans­for­mer dura­ble­ment le sys­tème.

Une réponse pragmatique à une impasse organisationnelle

Les pro­to­co­les de coo­pé­ra­tion sont nés d’un cons­tat simple : le sys­tème de soins ne peut plus fonc­tion­ner comme avant. Pénuries médi­ca­les, délais incom­pa­ti­bles avec les besoins, ter­ri­toi­res en ten­sion. Face à cela, main­te­nir des fron­tiè­res trop rigi­des entre pro­fes­sions reve­nait à accep­ter la perte de chance.

Le cadre juri­di­que existe. Des équipes volon­tai­res cons­trui­sent un pro­to­cole. Les rôles sont défi­nis. Les cri­tè­res d’inclu­sion et d’exclu­sion sont posés. Les moda­li­tés de réo­rien­ta­tion sont pré­vues. La sécu­rité est évaluée, notam­ment par la Haute Autorité de Santé.

Deux for­mats coexis­tent :
– pro­to­co­les natio­naux, déploya­bles sur tout le ter­ri­toire ;
– pro­to­co­les locaux, adap­tés à des contex­tes spé­ci­fi­ques.

On compte plu­sieurs dizai­nes de pro­to­co­les natio­naux et plus d’une cen­taine de pro­to­co­les locaux. Des cen­tai­nes de mil­liers de patients concer­nés chaque année. Ce n’est pas anec­do­ti­que.

Là où les protocoles fonctionnent, les patients gagnent du temps

Quand les pro­to­co­les ciblent des par­cours sous ten­sion, les effets sont nets. Ophtalmologie, suivi de mala­dies chro­ni­ques, soins non pro­gram­més. Dans ces situa­tions, le béné­fice est immé­diat : réduc­tion des délais, meilleure orien­ta­tion, conti­nuité ren­for­cée.

Les don­nées dis­po­ni­bles sont clai­res sur un point : les signaux de sécu­rité sont ras­su­rants. Les événements indé­si­ra­bles décla­rés sont rares. Les cri­tè­res d’alerte et de réa­dres­sage jouent leur rôle. Autrement dit, le trans­fert n’est pas syno­nyme de baisse de qua­lité. Il peut même l’amé­lio­rer, en évitant des atten­tes délé­tè­res.

Mais ces réus­si­tes ont un point commun : des pro­to­co­les sim­ples, des cri­tè­res cli­ni­ques clairs, avec une orga­ni­sa­tion col­lec­tive solide. Dès que l’ingé­nie­rie manque, le dis­po­si­tif s’essouf­fle. C’est là que le bât blesse.
Beaucoup de pro­to­co­les repo­sent sur l’enga­ge­ment de quel­ques soi­gnants moteurs. Ils cons­trui­sent, for­ment, évaluent, coor­don­nent. Quand ces per­son­nes par­tent, le pro­to­cole s’arrête.

La lour­deur admi­nis­tra­tive est régu­liè­re­ment poin­tée. Les délais de vali­da­tion. Les incer­ti­tu­des de finan­ce­ment. La dif­fi­culté à passer du local au natio­nal. Résultat : une dis­per­sion d’ini­tia­ti­ves, rare­ment conso­li­dées. La Haute Autorité de Santé le sou­li­gne elle-même : trop peu de pro­to­co­les locaux font l’objet d’une évaluation conso­li­dée. Trop peu sont réel­le­ment accom­pa­gnés pour chan­ger d’échelle. On innove. Mais on capi­ta­lise mal.

Un impact économique réel… mais limité pour l’exercice libéral

Côté infir­mier libé­ral, les pro­to­co­les de coo­pé­ra­tion ont intro­duit de nou­vel­les moda­li­tés de rému­né­ra­tion, sou­vent for­fai­tai­res. Dans cer­tains cas, ils per­met­tent de finan­cer un temps cli­ni­que autre­ment invi­si­ble. Dans d’autres, la rému­né­ra­tion tran­site par une struc­ture col­lec­tive, avec redis­tri­bu­tion interne.

Mais soyons luci­des. Pour la majo­rité des infir­miè­res libé­ra­les, les pro­to­co­les n’ont pas bou­le­versé l’équilibre économique. Ils res­tent un com­plé­ment, rare­ment un socle. Leur via­bi­lité dépend for­te­ment : du volume d’actes, du ter­ri­toire, du mode d’exer­cice col­lec­tif, et des règles de cumul avec les actes exis­tants. L’inci­ta­tion économique n’est pas encore à la hau­teur des enjeux.

Une contribution à l’efficience… encore mal mesurée

Sur le plan théo­ri­que, les pro­to­co­les de coo­pé­ra­tion peu­vent être un levier d’effi­cience :
– le bon soi­gnant, au bon moment, pour le bon patient ;
– moins de consul­ta­tions inu­ti­les ;
– une orien­ta­tion plus rapide vers le bon niveau de recours.

Dans les faits, l’effi­cience est plau­si­ble, par­fois visi­ble loca­le­ment, mais insuf­fi­sam­ment docu­men­tée à l’échelle natio­nale. Les évaluations médico-économiques res­tent frag­men­tai­res. Les com­pa­rai­sons entre ter­ri­toi­res sont rares. Les effets sur la qua­lité de vie au tra­vail sont peu étudiés. L’Inspection géné­rale des affai­res socia­les appelle d’ailleurs à une meilleure arti­cu­la­tion entre les dif­fé­rents outils de trans­fert de com­pé­ten­ces et à une évaluation plus rigou­reuse des résul­tats obte­nus.

Formation : le maillon faible du dispositif

Dans beau­coup de pro­to­co­les, les com­pé­ten­ces requi­ses sont trans­mi­ses loca­le­ment, via des for­ma­tions « maison ». De qua­lité varia­ble. Peu trans­fé­ra­bles. Peu repro­duc­ti­bles.

Or un pro­to­cole de coo­pé­ra­tion exige bien plus qu’un geste tech­ni­que : rai­son­ne­ment cli­ni­que, iden­ti­fi­ca­tion des signaux fai­bles, ges­tion du risque, coor­di­na­tion inter­pro­fes­sion­nelle, tra­ça­bi­lité.

Le SNPI insiste sur la néces­sité de capi­ta­li­ser les savoirs issus des coo­pé­ra­tions et de les trans­met­tre en for­ma­tion ini­tiale et en DPC. Sans inté­gra­tion plus sys­té­ma­ti­que de ces com­pé­ten­ces dans la for­ma­tion ini­tiale et conti­nue, les pro­to­co­les res­te­ront dépen­dants des indi­vi­dus, et non des orga­ni­sa­tions.

Le rôle ambigu des autorités sanitaires

Les auto­ri­tés sani­tai­res ne sont pas absen­tes. Cadre juri­di­que, avis scien­ti­fi­ques, ins­truc­tions natio­na­les. L’impul­sion existe. Mais sur le ter­rain, l’impli­ca­tion est iné­gale. Certaines ARS sou­tien­nent acti­ve­ment les équipes. D’autres lais­sent les acteurs locaux seuls face à la com­plexité.

Le mes­sage envoyé est par­fois para­doxal :
– « Innovez », mais sans ingé­nie­rie dédiée.
– « Coopérez », mais sans finan­ce­ment pérenne.
– « Évaluez », sans outils com­muns.

À ce stade, les pro­to­co­les de coo­pé­ra­tion res­tent trop sou­vent des preu­ves de concept, et pas encore un véri­ta­ble levier de trans­for­ma­tion sys­té­mi­que.

Ce que les protocoles nous ont déjà appris

Le recul depuis 2019 permet néan­moins une cer­ti­tude : le trans­fert d’acti­vi­tés et d’actes peut amé­lio­rer l’accès aux soins sans dégra­der la sécu­rité, à condi­tion d’être pensé comme un projet cli­ni­que et orga­ni­sa­tion­nel, pas comme une simple délé­ga­tion.

Les pro­to­co­les de coo­pé­ra­tion ont montré : que les équipes savent s’orga­ni­ser autre­ment, que les patients y gagnent quand les délais recu­lent, et que la qua­lité ne dépend pas du titre, mais du cadre. Ils ont aussi révélé les limi­tes d’un pilo­tage hési­tant et d’un finan­ce­ment insuf­fi­sant.

Le chaînon manquant du décret d’actes ou d’exercice

Un pro­to­cole de coo­pé­ra­tion est, par défi­ni­tion, une déro­ga­tion au droit commun. Il permet d’expé­ri­men­ter des trans­ferts d’acti­vi­tés et d’actes de soins dans un cadre sécu­risé. Il n’a pas voca­tion à durer indé­fi­ni­ment.

La logi­que devrait être claire :
– Ce qui fonc­tionne doit être géné­ra­lisé.
– Ce qui ne fonc­tionne pas doit être arrêté.

Après trois à cinq ans, un pro­to­cole dis­pose du recul néces­saire : sécu­rité, qua­lité cli­ni­que, impact sur l’accès aux soins, orga­ni­sa­tion, effi­cience. Si les résul­tats sont posi­tifs, l’inté­gra­tion au décret d’actes ou d’exer­cice est la suite natu­relle. Elle sécu­rise juri­di­que­ment les soi­gnants, har­mo­nise les pra­ti­ques et garan­tit l’égalité d’accès pour les patients, quel que soit leur ter­ri­toire.

À l’inverse, main­te­nir des pro­to­co­les per­for­mants dans un statut déro­ga­toire per­ma­nent pose pro­blème. Cela fra­gi­lise les équipes, com­pli­que la for­ma­tion, et envoie un mes­sage ambigu : la com­pé­tence est jugée utile, mais jamais plei­ne­ment reconnue.

Expérimenter sans déci­der, ce n’est pas pilo­ter. C’est dif­fé­rer. Un sys­tème de soins mature doit savoir conclure : géné­ra­li­ser ce qui amé­liore dura­ble­ment le ser­vice rendu aux patients, et aban­don­ner le reste. A cet égard, on peut s’inter­ro­ger sur l’inté­gra­tion des pro­to­co­les natio­naux aux nou­veaux textes infir­miers dans le cadre de la refonte régle­men­taire de la pro­fes­sion infir­mière.

L’enjeu aujourd’hui : sortir de l’expérimentation permanente

« L’expé­ri­men­ta­tion per­ma­nente est sou­vent le nom poli de l’indé­ci­sion poli­ti­que. Un pro­to­cole de coo­pé­ra­tion qui fonc­tionne mais n’est jamais géné­ra­lisé n’est pas une pru­dence : c’est un renon­ce­ment. Chaque pro­to­cole effi­cace laissé à l’état déro­ga­toire crée une iné­ga­lité d’accès aux soins qui ne dit pas son nom. » alerte Thierry Amouroux, le porte-parole du Syndicat natio­nal des pro­fes­sion­nels infir­miers SNPI.

Le sujet n’est plus de savoir s’il faut coo­pé­rer. La ques­tion est désor­mais : com­ment rendre ces coo­pé­ra­tions robus­tes, évaluées et équitables sur tout le ter­ri­toire. Cela sup­pose : une stra­té­gie natio­nale lisi­ble, des outils d’évaluation par­ta­gés, un finan­ce­ment cohé­rent, et une reconnais­sance pleine des com­pé­ten­ces mobi­li­sées.

À défaut, les pro­to­co­les de coo­pé­ra­tion res­te­ront ce qu’ils sont encore trop sou­vent : une bonne idée portée par des équipes cou­ra­geu­ses, mais insuf­fi­sam­ment sou­te­nue pour chan­ger dura­ble­ment la donne. Or les patients, eux, n’ont plus le luxe d’atten­dre.