Synthèse du rapport HÉNART sur les masters et les métiers en santé de niveau intermédiaire

Synthèse du rap­port rela­tif aux métiers en santé de niveau inter­mé­diaire (Professionnels d’aujourd’hui et nou­veaux métiers : des pistes pour avan­cer) pré­senté en jan­vier 2011 par
– Laurent HENART Député de Meurthe et Moselle
– Yvon BERLAND Professeur de méde­cine, Président de l’Université Aix-Marseille II
– Danielle CADET Coordonnatrice géné­rale des soins à l’AP-HP

Le monde de la santé fait face à des chan­ge­ments majeurs. Après avoir par­ti­cipé de façon remar­qua­ble au cours des trente der­niè­res années à l’amé­lio­ra­tion de la santé publi­que et accom­pa­gné les évolutions socia­les et économiques de la popu­la­tion, on per­çoit que son orga­ni­sa­tion actuelle pour­rait se révé­ler moins per­for­mante face aux défis du futur, qui sont d’un
ordre dif­fé­rent.

L’émergence des patho­lo­gies liées au vieillis­se­ment, avec en corol­laire celles inhé­ren­tes à la dépen­dance, le déve­lop­pe­ment des mala­dies chro­ni­ques et les enjeux de santé publi­que actuels, le cancer et la santé men­tale entre autres, récla­ment que se déve­lop­pent de nou­vel­les prises en
charge plus gra­duées et mieux coor­don­nées entre la ville et l’hôpi­tal.

Les pro­fes­sion­nels de santé sont iné­ga­le­ment répar­tis en termes géo­gra­phi­ques et cer­tains ont une démo­gra­phie qui s’annonce inquié­tante. Pourtant les besoins ne vont et n’iront pas en dimi­nuant et la régu­la­tion devient un souci pré­gnant pour les pou­voirs publics.

Les mem­bres de la mis­sion ont choisi d’audi­tion­ner un très grand nombre de pro­fes­sion­nels de toutes caté­go­ries, des employeurs, des repré­sen­tants syn­di­caux et des asso­cia­tions de patients.
En outre des tables rondes ont été orga­ni­sées sur les thèmes : per­son­nes âgées, mala­dies chro­ni­ques, cancer, mala­dies men­ta­les, chi­rur­gie et ima­ge­rie.

Le rap­port de la mis­sion met en lumière les pro­fes­sions et les pro­fes­sion­nels, leur envi­ron­ne­ment et pro­pose des actions de mise en oeuvre de nou­veaux métiers qui pren­nent plei­ne­ment en compte les métiers exis­tants.
Pour l’ensem­ble des mem­bres de la mis­sion, le plus impor­tant n’était pas de dres­ser un inven­taire de nou­veaux métiers pos­si­bles, mais de des­si­ner un cadre concep­tuel et une méthode à même d’assu­rer à ces nou­veaux inter­ve­nants une émergence dura­ble et une valeur ajou­tée cer­taine, une inté­gra­tion effi­cace et har­mo­nieuse au sys­tème de soins, et un accueil éclairé dans la popu­la­tion.

1. La santé en France : des pro­fes­sions et des pro­fes­sion­nels soumis à un sys­tème rigide et cloi­sonné.

Soumises à une régle­men­ta­tion rigou­reuse issue de l’art. L. 4161-1 du Code de la santé publi­que et du res­pect de l’inté­grité du corps humain, aux­quels seuls les méde­cins ont long­temps eu le droit de déro­ger, les pro­fes­sions de santé ne se sont pas déve­lop­pées en sui­vant un prin­cipe fluide d’offre et de demande. Leur cons­truc­tion selon un régime d’auto­ri­sa­tion abou­tis­sant à un sys­tème peu mobile par nature et cloi­sonné, pro­pose des car­riè­res sou­vent linéai­res aux modes de
rému­né­ra­tion rigi­des. Ceci expli­que à la fois une échelle de res­pon­sa­bi­li­tés concen­trée et le foi­son­ne­ment des situa­tions par­ti­cu­liè­res déro­ga­toi­res. La ques­tion se pose de l’évolution d’un tel sys­tème quand les défis de l’avenir récla­ment sou­plesse des métiers et adap­ta­bi­lité des car­riè­res.

Dans le cadre de son tra­vail sur la réin­gé­nie­rie des diplô­mes déli­vrés par le minis­tère en charge de la santé, la direc­tion de l’hos­pi­ta­li­sa­tion et de l’orga­ni­sa­tion des soins (DHOS1) défi­nit la notion de « métier » comme suit : « Le métier est un ensem­ble cohé­rent d’acti­vi­tés pro­fes­sion­nel­les, regrou­pant des emplois pour les­quels il existe une iden­tité ou une forte proxi­mité de com­pé­ten­ces, ce qui en permet l’étude et le trai­te­ment de façon glo­bale et unique. Le métier est situé dans une famille pro­fes­sion­nelle et une seule. Une per­sonne, à un moment donné de sa vie
pro­fes­sion­nelle, est posi­tion­née sur un métier et un seul. Le métier est dis­tinct : du poste, qui est lié à la struc­ture ou à l’orga­ni­gramme ; du statut, qui ne dit rien des com­pé­ten­ces ; de la qua­li­fi­ca­tion,
même si celle-ci est requise et du diplôme ».

Le Code de la santé publi­que (CSP) four­nit une typo­lo­gie des pro­fes­sions de la santé, avec trois caté­go­ries :
– les pro­fes­sions médi­ca­les : les méde­cins, les sages-femmes et les odon­to­lo­gis­tes ;
– les pro­fes­sions de la phar­ma­cie : les phar­ma­ciens, les pré­pa­ra­teurs en phar­ma­cie ;
– les pro­fes­sions d’auxi­liai­res médi­caux : les infir­miers, les mas­seurs­ki­né­si­thé­ra­peu­tes, les pédi­cu­res-podo­lo­gues, les ergo­thé­ra­peu­tes, les psy­cho­mo­tri­ciens, les ortho­pho­nis­tes, les orthop­tis­tes, les mani­pu­la­teurs d’électroradiologie médi­cale, les audio­pro­thé­sis­tes, les opti­ciens-lune­tiers, les pro­thé­sis­tes et orthé­sis­tes, les dié­té­ti­ciens.

D’autres pro­fes­sion­nels exer­cent dans le sec­teur de la santé et sont cités dans les par­ties légis­la­ti­ves et/ou régle­men­tai­res du code de la santé publi­que :
– soit ils sont placés en rela­tion avec le sec­teur et les pro­fes­sions dont ils dépen­dent : les tech­ni­ciens en ana­lyse bio­mé­di­cale, les pré­pa­ra­teurs en phar­ma­cie hos­pi­ta­lière, les ambu­lan­ciers ;
– soit ils sont notés en rela­tion avec les pro­fes­sions dont leur acti­vité dépend : les aides-soi­gnants, auxi­liai­res de pué­ri­culture et aides médico-psy­cho­lo­gi­ques ;
– soit ils sont noti­fiés selon une logi­que de nature d’acti­vi­tés : les conseillers en géné­ti­que ;
– soit ils sont consi­dé­rés comme ayant l’usage d’un titre et donc d’une acti­vité, mais sans être qua­li­fiés comme des pro­fes­sions de santé : les ostéo­pa­thes, les psy­cho­thé­ra­peu­tes.

Certaines pro­fes­sions dis­po­sent d’un décret d’exer­cice codi­fié com­por­tant une liste « d’actes », c’est le cas des infir­miers, des mas­seurs-kiné­si­thé­ra­peu­tes, des pédi­cu­res-podo­lo­gues, des ergo­thé­ra­peu­tes, des psy­cho­mo­tri­ciens, des ortho­pho­nis­tes, des orthop­tis­tes, des mani­pu­la­teurs
d’électroradiologie médi­cale.

Trois pro­fes­sions d’auxi­liai­res médi­caux sont regrou­pées en « ordre » pro­fes­sion­nel : mas­seurs-kiné­si­thé­ra­peu­tes, pédi­cu­res-podo­lo­gues et infir­miers.

Le taux de crois­sance des effec­tifs est varia­ble d’une pro­fes­sion à une autre. Il est impor­tant pour les pro­fes­sions para­mé­di­ca­les. Cela étant, ces évolutions cachent une répar­ti­tion peu homo­gène des pro­fes­sions sur le ter­ri­toire.
Les éléments de démo­gra­phie dis­po­ni­bles pour dif­fé­ren­tes pro­fes­sions de santé révè­lent une iné­gale répar­ti­tion des pro­fes­sion­nels sur le ter­ri­toire avec sou­vent un gra­dient nord-sud assez marqué. Si les iné­ga­li­tés inter­ré­gio­na­les ont eu ten­dance à se réduire, il n’en va pas de même de la
répar­ti­tion infra­ré­gio­nale qui a sen­si­ble­ment creusé les écarts de den­sité.

Les diplô­mes du sec­teur sani­taire pos­sè­dent des carac­té­ris­ti­ques pro­pres :
– un diplôme est en rela­tion avec un métier donné et un seul ;
– les diplô­mes s’ins­cri­vent dans le cadre légis­la­tif et régle­men­taire qui pré­cise les règles d’auto­ri­sa­tion d’exer­cice des pro­fes­sions concer­nées ;
– lors­que la pro­fes­sion est régle­men­tée, il est néces­saire de pos­sé­der le diplôme pour exer­cer le métier (diplôme d’exer­cice) ;
– l’exer­cice des métiers para­mé­di­caux s’effec­tue en déro­ga­tion à l’exer­cice illé­gal de la méde­cine, dans le cadre de décrets auto­ri­sant des actes et pré­ci­sant le champ de res­pon­sa­bi­lité ;
– le diplôme est consi­déré comme une garan­tie que la per­sonne pos­sède les connais­san­ces et les savoir-faire néces­sai­res pour répon­dre à l’exi­gence de qua­lité des soins, garante de la sécu­rité du patient.

Une des fina­li­tés des accords de Bologne signés en 1999 sur l’ensei­gne­ment supé­rieur et la for­ma­tion conti­nue, dite réforme LMD (Licence, Master, Doctorat) est d’orga­ni­ser l’har­mo­ni­sa­tion euro­péenne des diplô­mes et de favo­ri­ser le rap­pro­che­ment entre l’uni­ver­sité, les gran­des écoles et le monde pro­fes­sion­nel. La réforme LMD permet d’har­mo­ni­ser les maquet­tes péda­go­gi­ques selon un modèle unique et un décou­page en modu­les avec l’acqui­si­tion de cré­dits, (ECTS).

Le prin­cipe de la déli­vrance aux titu­lai­res d’un diplôme d’Etat rele­vant du domaine de la santé, d’un grade équivalent au titre uni­ver­si­taire, comme pour d’autres for­ma­tions (archi­tec­tes,…), a été retenu pour plu­sieurs rai­sons :
– en France une même for­ma­tion ne peut pas conduire à la déli­vrance de deux diplô­mes dif­fé­rents, ce qui serait par exem­ple le cas avec une licence d’infir­mier et un diplôme d’Etat d’infir­mier (diplôme d’exer­cice) ;
– les diplô­mes de licence et master sont des diplô­mes obte­nus à partir d’un contenu de for­ma­tion qui est sous la seule res­pon­sa­bi­lité des uni­ver­si­tés, dans le cadre de leur auto­no­mie péda­go­gi­que ; or les for­ma­tions des pro­fes­sions de santé doi­vent conser­ver un cadrage natio­nal, comme l’exi­gent les diplô­mes d’exer­cice des pro­fes­sions
régle­men­tées ;
– l’accès aux for­ma­tions médi­ca­les et à cer­tai­nes études para­mé­di­ca­les est soumis à un nume­rus clau­sus ou un quota.

Les condi­tions de for­ma­tion ini­tiale créent d’emblée une sépa­ra­tion entre les dif­fé­ren­tes pro­fes­sions de santé. Les for­ma­tions pro­po­sées aux pro­fes­sions de santé sont mar­quées par un écart impor­tant en termes de durée (9 à 11 ans après le bac pour les méde­cins et 3 ans le plus sou­vent
pour les auxi­liai­res médi­caux) et de nature de l’ensei­gne­ment dis­pensé (uni­ver­si­taire avec un cursus de recher­che pour cer­tai­nes pro­fes­sions, pro­fes­sion­nel pour les auxi­liai­res médi­caux et les sages-femmes sans pos­si­bi­lité d’évolution autre que mana­gé­riale). Cette orga­ni­sa­tion sin­gu­lière ne reconnaît que très par­tiel­le­ment le besoin en qua­li­fi­ca­tions inter­mé­diai­res.

Le cadre légal d’exer­cice génère le cloi­son­ne­ment. Dans le sys­tème de droit fran­çais, une inter­ven­tion sur le corps humain, si elle entraîne un dom­mage, cons­ti­tue, par prin­cipe, une « atteinte à l’inté­grité phy­si­que des per­son­nes » au sens du Code pénal. Elle est, à ce titre, punis­sa­ble, la peine
dépen­dant de la gra­vité de l’atteinte. Cela impli­que en par­ti­cu­lier que seule la loi peut auto­ri­ser un pro­fes­sion­nel de santé à inter­ve­nir sur le corps humain.

La pro­fes­sion médi­cale, qui est au coeur du sys­tème d’orga­ni­sa­tion des pro­fes­sions de santé, est défi­nie sur le prin­cipe d’une exo­né­ra­tion au prin­cipe de pro­tec­tion de l’inté­grité cor­po­relle. Cette exo­né­ra­tion cons­ti­tue le « mono­pole médi­cal ». Les inter­ven­tions des autres pro­fes­sion­nels de santé sont, pour leur part, conçues comme des déro­ga­tions à ce mono­pole. Pour les autres pro­fes­sions médi­ca­les (sages-femmes et odon­to­lo­gis­tes), ces déro­ga­tions sont auto­ri­sées dans le cadre d’un modèle d’inter­ven­tion fondé sur les mis­sions qui leur sont impar­ties. Pour les auxi­liai­res médi­caux elles sont auto­ri­sées dans le cadre des décrets d’actes. Ce cadre juri­di­que défi­nit en par­ti­cu­lier les règles de la res­pon­sa­bi­lité des pro­fes­sion­nels de santé.

Les modes de rému­né­ra­tion des pro­fes­sion­nels de santé sont rela­ti­ve­ment rigi­des. L’orga­ni­sa­tion de l’offre de soins en France est fondée sur deux sec­teurs, la ville et l’hôpi­tal, et deux modes d’exer­cice, l’acti­vité libé­rale et l’acti­vité sala­riée, obéis­sant à des règles de fonc­tion­ne­ment et de ges­tion très dif­fé­ren­tes.

2. Un envi­ron­ne­ment en mou­ve­ment

L’envi­ron­ne­ment des pro­fes­sions et des pro­fes­sion­nels de santé est en muta­tion per­ma­nente et ces der­niers s’y adap­tent du mieux pos­si­ble avec une cons­tance remar­qua­ble. Les chan­ge­ments se sont accé­lé­rés dans la der­nière décen­nie et les pro­fes­sion­nels de santé sont aujourd’hui tran­chée. La pré­sen­ta­tion de quel­ques exem­ples étrangers démon­tre, s’il en était besoin, que notre pays a pris un cer­tain retard sur la ques­tion.

Le contexte est celui d’une rela­tive iné­ga­lité per­sis­tante d’accès aux soins pour la popu­la­tion, en par­ti­cu­lier pour les soins de pre­mier recours. La ten­sion sur la démo­gra­phie des méde­cins mais aussi la ten­dance, qui se confirme, d’une dimi­nu­tion « du temps médi­cal » se conju­guent avec les fortes évolutions des besoins en santé et des deman­des de nos conci­toyens.

La popu­la­tion aug­mente et vieillit. A cet égard, le pro­ces­sus du vieillis­se­ment pré­sente un double aspect : quan­ti­ta­tif - le nombre de per­son­nes âgées s’accroît consi­dé­ra­ble­ment - et qua­li­ta­tif – la durée de vie des per­son­nes âgées s’allonge. L’impact crois­sant des patho­lo­gies chro­ni­ques - cer­tai­nes d’entre elles telles que le cancer ou les patho­lo­gies cardio-neuro-vas­cu­lai­res, qui n’entraient pas dans cette caté­go­rie, se sont chro­ni­ci­sées en lien avec les pro­grès de la méde­cine – et le déve­lop­pe­ment du sec­teur ambu­la­toire (dimi­nu­tion de la durée des séjours hos­pi­ta­liers) façon­nent dif­fé­rem­ment les besoins de santé. Le par­cours de soins se com­plexi­fie, devant pren­dre en compte à la fois l’hyper tech­ni­cité, la néces­saire glo­ba­lité et le conti­nuum de la prise en charge des per­son­nes.

Les évolutions de la société agis­sent également sur l’orga­ni­sa­tion des soins et l’envi­ron­ne­ment des pro­fes­sions de santé. Nos conci­toyens veu­lent être bien soi­gnés et bien pris en charge quel que soit l’endroit où ils rési­dent. L’aug­men­ta­tion des dépen­ses de santé pose la ques­tion de leur sol­va­bi­li­sa­tion. Les dif­fé­ren­tes formes de pré­ca­rité ren­voient aux pro­blé­ma­ti­ques de refus de soins, de non-accès aux soins et inter­fè­rent sur les modes et condi­tions d’exer­cice des pro­fes­sion­nels de santé, sur leur inter rela­tion et la confi­gu­ra­tion de leurs métiers.

Par ailleurs, un champ nou­veau, dont la portée est peut-être encore mal cernée, se déve­loppe aux côtés de la méde­cine telle que nous la connais­sons depuis plu­sieurs décen­nies. Les avan­cées tech­ni­ques (tech­ni­ques médi­ca­les et tech­ni­ques de la com­mu­ni­ca­tion, télé méde­cine, télé santé) et tech­no­lo­gi­ques, par exem­ple dans le domaine de la géné­ti­que, impac­tent l’exer­cice médi­cal et la rela­tion méde­cin/patient. De sur­croît, la méde­cine clas­si­que, encore lar­ge­ment cura­tive, va de plus en plus inté­grer, sous la pres­sion de l’évolution des socié­tés, la dimen­sion « méde­cine des bien por­tants ». La demande sociale, consis­tant à se pré­mu­nir de la mala­die, se ren­force. Les notions d’indi­ca­teurs poten­tiels de mala­die, de sus­cep­ti­bi­lité ou pro­ba­bi­lité de déve­lop­per une mala­die, d’entre­tien de la santé voire du vivre mieux, vont conduire à une forte évolution cultu­relle de la méde­cine, du métier de méde­cin et des métiers de la santé.

La loi du 21 juillet 2009 por­tant réforme de l’hôpi­tal et rela­tive aux patients, à la santé et aux ter­ri­toi­res (HPST), com­porte de nom­breu­ses dis­po­si­tions ayant une influence sur les pro­fes­sions de santé. En par­ti­cu­lier, elle pose les bases de l’éducation thé­ra­peu­ti­que du patient (et
conduit donc à s’inter­ro­ger sur les moyens humains et les orga­ni­sa­tions néces­sai­res pour y répon­dre effi­ca­ce­ment), elle vise à faire évoluer les moda­li­tés d’exer­cice et de rému­né­ra­tion et rénove le cadre des coo­pé­ra­tions entre les pro­fes­sion­nels de santé.

L’arti­cle 51 de la loi HPST agit sur les mis­sions des pro­fes­sion­nels de santé, modi­fie le par­tage des rôles et les moda­li­tés d’exer­cice. Les inci­den­ces de cet arti­cle sont fortes sur les res­sour­ces humai­nes en santé. Dès lors que les tâches sont répar­ties autre­ment, les contours des métiers sont appe­lés à être confir­més ou à évoluer, des métiers nou­veaux, notam­ment à l’inter­face des métiers médi­caux et para­mé­di­caux, vont appa­raî­tre à partir de com­pé­ten­ces élargies et les for­ma­tions et qua­li­fi­ca­tions doi­vent être revi­si­tées

Deux inflexions impor­tan­tes sont récem­ment inter­ve­nues ou en cours dans le domaine de la for­ma­tion des pro­fes­sion­nels para­mé­di­caux : le trans­fert aux régions du finan­ce­ment des for­ma­tions ini­tia­les et l’ins­crip­tion des diplô­mes dans le pro­ces­sus LMD.

L’inte­rac­tion des deux réfor­mes amène à quel­ques inter­ro­ga­tions, com­plé­men­tai­res mais de nature dif­fé­rente. D’une part, en dépit de réels aspects posi­tifs, il n’est pas cer­tain que l’ajout d’un inter­lo­cu­teur sup­plé­men­taire, de sur­croît com­posé de 26 régions auto­no­mes dans leurs déci­sions, éclaircisse le champ des for­ma­tions avec l’ins­tau­ra­tion de com­pé­ten­ces croi­sées entre plu­sieurs déci­deurs. Le phé­no­mène est aggravé par l’arri­vée des uni­ver­si­tés (doré­na­vant auto­no­mes) et du minis­tère de l’ensei­gne­ment supé­rieur, dans le pay­sage, du fait de l’ins­crip­tion des diplô­mes para­mé­di­caux dans le pro­ces­sus LMD. D’autre part, l’exten­sion pro­gram­mée du dis­po­si­tif LMD à l’ensem­ble des diplô­mes para­mé­di­caux ne va pas sans sus­ci­ter des dif­fi­cultés d’ordre tech­ni­que mais aussi cultu­rel.

La démar­che LMD impli­que une réin­gé­nie­rie en pro­fon­deur des for­ma­tions para­mé­di­ca­les selon un schéma global et cohé­rent en termes de calen­drier, de contenu et de niveaux de qua­li­fi­ca­tion. Faute cer­tai­ne­ment d’une cla­ri­fi­ca­tion de leurs rôles res­pec­tifs et d’un véri­ta­ble tra­vail en commun sur la ques­tion, les deux minis­tè­res (Santé et Enseignement Supérieur) pei­nent à faire connaî­tre une ligne visi­ble à l’ensem­ble des acteurs concer­nés. En tout état de cause, le monde de la santé doit mieux appré­hen­der les exi­gen­ces pour l’obten­tion d’un label uni­ver­si­taire et, de son côté, le monde uni­ver­si­taire doit mieux appré­cier les spé­ci­fi­ci­tés qui s’atta­chent à la for­ma­tion des pro­fes­sions de santé.

Par ailleurs la coo­pé­ra­tion entre pro­fes­sion­nels de santé est une préoc­cu­pa­tion assez récente en France, une dizaine d’années, mais répond à une volonté de pro­gres­sion cons­tante de la part des pou­voirs publics et de nombre d’acteurs de la santé. Les garan­ties juri­di­ques et tech­ni­ques sont posées par la loi HPST et les textes d’appli­ca­tion :
– pro­to­co­les vali­dés par la HAS (sur avis conforme)
– cir­cons­crip­tion pré­cise dans les pro­to­co­les de l’objet et de la nature de la
coo­pé­ra­tion (dis­ci­pli­nes ou patho­lo­gies) ainsi que du lieu et du champ
d’inter­ven­tion
– inter­ven­tion d’un arrêté du direc­teur de l’ARS
– véri­fi­ca­tion de la réponse à des besoins de santé et tra­ça­bi­lité des coo­pé­ra­tions
– infor­ma­tion obli­ga­toire du patient

Des orga­ni­sa­tions repo­sant sur les coo­pé­ra­tions entre pro­fes­sion­nels de santé ont vu le jour dans de nom­breux pays et pour cer­tains depuis les années 60. Elles ont pour la plu­part des objec­tifs com­muns d’amé­lio­ra­tion de l’accès aux soins dans un contexte de démo­gra­phie médi­cale en
ten­sion mais aussi de ratio­na­li­sa­tion du sys­tème de soins et de recher­che de gains de pro­duc­ti­vité.

3. Les pro­po­si­tions de la mis­sion. Les nou­veaux métiers en santé : une stra­té­gie et un plan d’action

http://www.syn­di­cat-infir­mier.com/Les-9-pro­po­si­tions-du-rap­port.html