Dossier de soins infirmiers

Dossier de soins infirmiers

29 juillet 2018

Le dossier de soins fait son apparition dans les hôpitaux français au début des années 1970. A partir de 1978, les textes réglementaires ont incité à la constitution de « dossiers de soins infirmiers ». Le recueil, la transcription des données et des actes de soins dans le dossier de soins infirmiers sont intégrés au rôle propre de l’infirmier depuis 1984.

Les infirmiers ont su faire évoluer le « dossier de soins infirmiers », aujourd’hui partie intégrante d’un seul et unique dossier patient. L’article R. 4311-3 du CSP relatif au rôle propre des infirmiers, précise que celui-ci « identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer avec les membres de l’équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers ».

La traçabilité dans le dossier de soins peut prendre des formes différentes : narratives (ex. description de l’état clinique et/ou d’un comportement), structurée à partir de nomenclatures reconnues (ex. diagnostics infirmiers), graphique (ex. courbe de pression artérielle), mais complémentaires. Les éléments contenus dans le dossier de soins doivent permettre d’identifier clairement l’état de la personne et son évolution.

Les professionnels paramédicaux peuvent écrire dans le dossier de soins le motif d’hospitalisation, voire le diagnostic médical, en contrôlant la fiabilité des informations auprès du médecin ou dans le dossier médical.

Les objectifs du dossier de soins :
- transcrire tous les éléments relatifs au rôle propre infirmier, au projet de
soins et permettre le suivi du patient1 ;
- coordonner les actions de soins des paramédicaux (infirmiers, aides soignants,
auxiliaires de puériculture, kinésithérapeutes, diététiciens…..)
autour d’objectifs communs ;
- tracer les prises en charge (PEC) pour assurer la continuité, la qualité et
la sécurité des soins ;
- apprécier l’évolution de l’état de santé du patient ;
- coordonner les parcours patients (dont le suivi du patient en intra et extra
hospitalier) ;
- faciliter l’intégration des professionnels ;
- donner des informations aux patients et à leur entourage conformément
à la réglementation ;
- disposer de données relatives aux soins et aux prises en charge des
patients permettant une analyse a posteriori pour améliorer les pratiques
et développer les opportunités de recherche en soins ;
- compléter le Programme de médicalisation des systèmes d’Information
(PMSI) grâce à la pertinence de la traçabilité.

Le Recueil de Données Initial (RDI)

Le RDI correspond aux données recueillies lors des 24 premières heures de l’admission. Il comprend :
- la description de la personne soignée en s’appuyant sur l’observation et l’examen clinique réalisés par l’infirmière (dont le poids et la taille)
- et l’analyse de ses besoins : mobilité, communication, élimination, respiration etc. Il est possible d’utiliser un modèle conceptuel en soins (ex. le modèle de Virginia Henderson mais il en existe d’autres) ;
- l’évaluation de la douleur et des risques (ex. escarre, chute, dénutrition etc.) ;
- le mode de vie (habitudes d’hygiène, consommation de tabac, drogues, alcool…), les attentes du patient (croyances, rites…) ;
- les éléments enrichissant les données médicales.

L’analyse de l’ensemble de ces informations permet à l’infirmier d’identifier les problèmes de santé. Le RDI peut être présenté sous forme d’une macro-cible d’entrée si les infirmiers utilisent les transmissions ciblées. Le RDI est actualisé (réajusté) en fonction de l’évolution de l’état de santé du patient et de la durée du séjour.

Les problèmes de santé et/ou cibles et/ou diagnostics infirmiers

Les problèmes de santé (réels et/ou potentiels) et/ou cibles et/ou diagnostics infirmiers comportent :
- les signes (éléments objectifs), les symptômes (éléments subjectifs), les facteurs favorisants, qui permettent de les identifier ;
- la formalisation du problème de santé qui peut être retrouvé sous forme de cible en cas de transmissions ciblées.

Des nomenclatures peuvent être utilisées pour les diagnostics infirmiers (ex. celle de la NANDA International).

Les risques d’escarres, de chutes, de dénutrition etc. peuvent être formalisés sous forme de diagnostics infirmiers ou de cibles.

Les actions, les soins à mettre en place en lien avec les problèmes de santé et/ou cibles et/ou diagnostics infirmiers sont formalisés.

Les fiches de liaison

Elles sont formalisées pour assurer la continuité des soins dans le parcours du patient.
Une fiche de liaison est établie pour transmettre des informations entre services d’un même établissement (ex. service de chirurgie et bloc opératoire).

Lors de changement de structure ou secteur de PEC (ex. hôpital et ambulatoire ; MCO et SSR) les données relatives à la continuité des soins sont intégrées au Résumé de soins.

Le Résumé de Soins Infirmiers (RSI)

Le RSI est une synthèse du séjour du patient et comprend : les problèmes de santé prépondérants, les interventions de soins, les résultats des actions de soins et les événements indésirables. Il peut également intégrer les modalités de suivi du patient.

Lorsque le RSI est formalisé et complet, la fiche de liaison n’a pas besoin d’être établie. Ceci permet d’avoir sur un unique document toutes les informations relatives au séjour du patient et d’assurer la continuité des soins lors de sa sortie.

Pour plus de détails :
- Le dossier de soins infirmiers http://www.syndicat-infirmier.com/Le-dossier-de-soins-infirmiers.html
- HAS https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_6056/fr/recherche-avancee?portlet=c_39085&search_antidot=&cidsf=c_429236&FACET_THEME=c_429236&types=guidelines
- Le dossier de soins infirmiers http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_du_service_de_soins_infirmiers.pdf
- RECOMMANDATIONS POUR LA TENUE DU DOSSIER DE SOINS INFIRMIERS DU MALADE A DOMICILE https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-10/recommandations_pour_la_tenue_dudossier_de_soins_infirmiers_du_malade_a_domicile_1997.pdf
- Le dossier de soins : contenu, utilisation, évaluation http://www.iledefrance.paps.sante.fr/fileadmin/ILE-DE-FRANCE/PAPS/Qualite_des_pratiques_pro/APPP/Dossier_de_soins_version_Def.pdf

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