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Erreurs de médicaments : l’infirmière de Mérignac interdite d’exercice

16 août 2009

Une infirmière bordelaise de 26 ans a été mise en examen et placée sous contrôle judiciaire pour "homicide involontaire" après avoir administré le 8 août 2009 une surdose de médicaments à un patient, décédé quelques heures plus tard.

Les faits se sont produits dans un établissement de soins de Mérignac, dans la banlieue bordelaise, où la jeune femme avait été appelée en renfort pour quelques jours, a indiqué à l’AFP Christian Lagarde, vice-procureur à Bordeaux.

L’infirmière, qui a trois ans d’expérience, a fait une erreur de manipulation au début de sa tournée de distribution de médicaments. "Destiné à un patient de forte corpulence et contenant un triple dosage de neuroleptiques, le verre sera donné par inadvertance au malade d’à côté, un homme de 48 ans, très grièvement handicapé, plutôt frêle", selon le quotidien Sud Ouest qui révèle l’affaire dans son édition du 13 août 2009.

Il convient de souligner la conscience professionnelle de l’infirmière qui, s’étant aperçue immédiatement de son erreur, a alerté dans la foulée la responsable de l’établissement. Un médecin est appelé en urgence, mais de manière surprenante celui-ci ne se déplace pas et demande à simplement surveiller la tension du malade. Un lavage d’estomac n’est même pas demandé. L’état de l’homme empire, il fait un arrêt cardio-respiratoire et décède quelques heures plus tard.

L’infirmière a été placée dimanche 9 août en garde à vue au commissariat de Bordeaux avant d’être mise en examen et placée sous contrôle judiciaire mardi 11 août. Elle fait également l’objet d’une interdiction d’exercer.

"Elle est abasourdie, car ce qui est arrivée est un erreur humaine qui a eu des conséquences inattendues", a expliqué à l’AFP son avocat bordelais, Arnaud Dupin, qui entend faire appel de l’interdiction d’exercer, car une fois l’erreur commise "elle a fait le nécessaire avec les moyens qu’elle avait en sa possession avec le sérieux et la conscience qui la caractérisent".

Dès qu’elle a réalisé son erreur, l’infirmière a prévenu la direction et le médecin. La justice va suivre son cours, et l’infirmière devra rendre compte des conséquences de ses actes. Elle devra surtout vivre le reste de sa vie avec ce poids.

Dès lors nous ne comprenons pas que notre collègue ait fait l’objet d’une garde à vue. A notre sens, une garde à vue est destinée :
- à faire avouer un coupable (or notre collègue a avoué dès qu’elle a réalisé son erreur dramatique)
- à empécher un bandit de faire disparaître des pièces à conviction, à maquiller le lieu d’un crime, etc.
- à empécher un criminel de rencontrer ses complices pour s’entendre sur une version trompeuse des faits, à se forger un alibi, etc.

La garde à vue est en soi une pression psychologique : longue, incertaine quant à sa durée, son issue et son déroulement. Ce stress d’une garde à vue est voulu et entretenu dans le but de déstabiliser les suspects : en quoi de telles pratiques d’intimidations sont utiles à la justice dans cette affaire ? Nous avions déja dénoncé de telles méthodes lors de l’affaire de Saint Vincent de Paul à Noël.

Avec les plans d’économies qui se succèdent dans les établissements, la dégradation des conditions de travail est telle que l’effectif normal est pratiquement semblable à l’effectif minimum du week-end, les repos dûs s’accumulent, et lors des vacances scolaires nous atteignons le point de rupture.

Selon l’Observatoire des risques médicaux (ORM), en 2006, sur 735 dossiers, les actes de soins ont été la première cause d’accident (80 %) après les actes de diagnostic (11 %).

Nous invitons donc les infirmières salariées qui ne l’ont pas encore fait à prendre sans tarder une assurance "responsabilité civile professionnelle" , et à remplir une fiche d’alerte lors de chaque situation difficile, pour prévenir par écrit l’administrateur de garde, et les élus du CHSCT d’une situation dangereuse.

Nous vous invitons également à nous indiquer les présentations médicamenteuses sources de confusion , afin de constituer une banque de données sur des présentations et étiquettes de médicaments qui majorent le risque d’erreur.

La situation est grave, il convient de réagir en professionnels pour prévenir les risques.

Plus d’informations :
- Détails sur le site de France 3 Aquitaine l’interview de l’avocat : lire l’article
- Erreurs de médicaments : règles à observer
- Responsabilite juridique de l’infirmière
- Fiche HAS sur l’administration des médicaments
- Les erreurs de medication,
- Comment l’erreur arrive : le point de rupture est atteint,
- Les patients paient le prix du manque de personnel et des surcharges de travail,

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